Entrevista para padress

ENTREVISTA PARA LOS PADRES
I. Datos Generales
1.- Datos del Niño
Nombre: __________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________
Colonia: __________________ Municipio: _________________ Tel: ___________
Fecha de Nacimiento: ________________________________________________
Edad: _____ Años: _____ Meses: _____Lateralidad: Diestro: _____ Zurdo: ____
Colegio: ____________________________________________ Grado: ________
Fecha de primera consulta: ___________________________________________

2.- Motivode Consulta
____________________________________________________________________________________________________________________________________

3.-Recibió atención anteriormente: sí:______ no: ______
¿De éste problema? _________ ¿Otros problema? __________ ¿Cuál? ________
¿Dónde? ___________ ¿Cuándo? ___________ ¿Cuánto tiempo? ___________
Tipo de TratamientoPsicológico: _____ Educativo: ____ Maestro especializado: ____ Psiquiatra: ____

4.-Datos de los Padres
Nombre del padre: __________________________________________________
Edad: ____________Religión: ____________ Salud Física: ____________
Profesión: ________________________ Ocupación: _____________________
Casado: ___ Separado: ___ Divorciado: ___ Viudo: ___ Unión Libre: ___Padre Soltero: ___
Nombre de la madre: ________________________________________________
Edad: ____________ Religión: ____________ Salud Física: ____________
Profesión:________________________ Ocupación: _____________________
Estado Civil
Casado: ___ Separado: ___ Divorciado: ___ Viudo: ___ Unión Libre: ___
Madre Soltera: ___
5.- Familiares que Viven en Casa
HermanosNombre: Edad: Ocupación:
______________________________________ ______ _________...