Entrevista Socio

Entrevista Socio-Sanitaria
Avellaneda, Provincia de Buenos Aires
Código del entrevistador:
Lea:
Hola, soy estudiante de 1er año de la carrera de enfermería del Hospital Fiorito y meencuentro realizando una entrevista en viviendas, y así obtener información para una mejor implementación de los programas de salud, ya que dicha zona se encuentra rodeada de fábricas. Su participaciónes voluntaria y no está obligado/a a responder ninguna pregunta que no desee contestar. Agradezco mucho su participación en esta entrevista. ¿Puedo continuar?

Fecha de entrevista: __/__/__Numero de vivienda: ______
Hora de inicio de la entrevista: __/__ Cantidad de familiares: _____
Numero de cuestionario: ______Nombre del entrevistado: __________
A. Características del entrevistado/a:
Edad: __ Sexo: ____
Estado conyugal:
Soltero: Casado:
Unida:Separado: Viudo:
Estudios cursados:
Primario: Secundario: Terciario:
Ocupación:
Empleado: Ama de casa:
Desocupado: Otros:
B. Ubicacióngeográfica del hogar:
Departamento:
Barrio o localidad:
Distrito:
Sector/Zona:
C. Tipo de vivienda particular (a partir de la observación)
Agua:
Corriente a domicilio:Pozo o balde:
Bomba o molino: Grifo público:
Basura:
Recolección a domicilio: Enterramiento o quema:
Pozo o basurero:Conteiner barrial:
Piso:
Mosaico: Cemento:
Tierra: Otros:Techo:
Loza: Fibrocemento:
Chapa: Otros:
Excretas:
Cloacas,servicio publico:...