Errores de dispensación

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Recomendaciones para la prevención de errores de medicación Boletín nº 26 (Octubre 2007) ISMP-España
Los contenidos de este boletín se elaboran a partir de las comunicaciones enviadas por profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación que mantiene el ISMP-España mediante un convenio entre la Consejería de Sanidad de Castilla y León y la Agenciade Calidad del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Consideramos que la difusión de esta información puede ser de gran utilidad para evitar que vuelvan a producirse otros errores de medicación del mismo tipo.

Errores de dispensación y administración detectados en unidades de pacientes externos
La dispensación de medicamentos a pacientes externos constituye unaactividad de los servicios de farmacia de los hospitales con una repercusión asistencial cada vez mayor. Los pacientes atendidos reúnen una serie de características, entre las que destacan la alta complejidad y coste de los medicamentos que reciben, con una elevada probabilidad de presentar reacciones adversas e interacciones, y la necesidad de monitorizar su nivel de adherencia al tratamiento, queexigen establecer un estrecho seguimiento y control. La atención farmacéutica prestada a estos pacientes ha demostrado ser una medida esencial para optimizar la efectividad, seguridad y coste de los tratamientos. Esta práctica resulta de gran utilidad para prevenir, detectar y corregir errores de medicación que podrían dar lugar a acontecimientos adversos graves en los pacientes, particularmenteerrores de prescripción, administración y seguimiento. El ISMP-España recomienda registrar todos los errores que se detectan, tanto los que llegan como los que no llegan al paciente, analizar detenidamente sus causas y adoptar soluciones para evitar que vuelvan a ocurrir. Asimismo es conveniente notificarlos al ISMP-España para compartir la información y evitar que ocurran en otros centros. Acontinuación se describen algunos errores de dispensación o de administración detectados en unidades de pacientes externos y comunicados al ISMP-España. Cabe destacar que los errores, particularmente de prescripción, en pacientes con terapia antirretroviral son frecuentes y se han recogido en diversos estudios (1-3). 1. Errores por similitud ortográfica y/o fonética en los nombres de los medicamentos Se hanotificado la dispensación por error de AVONEX® (interferón beta-1A) en lugar de ARANESP® (darbepoetina alfa). El error ocurrió en una paciente diagnosticada de anemia secundaria a insuficiencia renal a quién se le prescribió 1 jeringa/ semana de Aranesp® 30 microgramos, en receta manual en la que no constaba la indicación. Un farmacéutico residente recién incorporado a la unidad transcribióequivocadamente el medicamento por Avonex® jeringa de 30 microgramos y dispensó un envase con 4 jeringas para un mes. Cuando la paciente acudió un mes más tarde a la consulta del nefrólogo, éste observó que la anemia había empeorado. Al preguntar respecto a la adherencia al tratamiento, la paciente insistió en que le habían administrado una jeringa a la semana. La paciente llevaba consigo el cartonajedel Avonex® y lo sacó durante la explicación, permitiendo al médico descubrir el error. La similitud en el nombre de ambos medicamentos, así como la coincidencia en la forma farmacéutica, dosis e intervalo de administración, además de la falta de experiencia y la receta manual fueron factores que propiciaron el error.

En otro caso notificado se dispensó por error TRIZIVIR® (zidovudina +lamivudina + abacavir) en lugar de TRUVADA® (tenofovir + emtricitabina). El incidente fue atribuido a la similitud en el nombre de ambos antirretrovirales y a su proximidad en el lugar de almacenamiento. También a que Truvada® no se encontraba incluido en la Guía del hospital y sólo había algunos pacientes en tratamiento, por lo que era más fácil asociar la prescripción al nombre de un medicamento más...