2.14. Errores de medicación
M. J. OTERO R. MARTÍN M. D. ROBLES C. CODINA

“Errors can be prevented by designing our work systems so that errors are difficult to make. This is the essence of thesystems approach to error reduction: focus on the processes, not on the people”. (LUCIAN L. LEAPE, 1998)

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LA SEGURIDAD DEL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

El concepto de seguridadde los medicamentos ha experimentado cambios importantes en los últimos años. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la morbilidad y la mortalidad producidas por los medicamentos son muyelevadas y, lo que es más alarmante, que este problema se debe en gran medida a fallos o errores que se producen durante su utilización clínica(1-5). La complejidad del denominado “sistema de utilización delos medicamentos”, que incluye los procesos de selección, prescripción, validación, dispensación,

administración y seguimiento, es cada vez mayor, lo que conlleva un mayor riesgo de que seproduzcan errores y de que éstos, a su vez, causen efectos adversos a los pacientes. No hay que más que considerar la cantidad de actuaciones, decisiones clínicas e interconexiones asociadas a cada uno desus componentes, los múltiples profesionales sanitarios y no sanitarios que intervienen en los mismos, incluyendo los propios pacientes, su creciente especialización, la variedad de procedimientos, etc.Además, otros factores favorecen aún más la producción de errores, como son el escaso nivel de informatización de la asistencia sanitaria, su gran segmentación y la disponibilidad de un númerocreciente de medicamentos de difícil conocimiento y manejo, todo ello sin olvidar la cultura

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FARMACIA HOSPITALARIA
pectivo llevado a cabo en los hospitales Brigham Women’s y Massachusets GeneralHospital de Boston mostró que un 6,5% de los pacientes hospitalizados habían sufrido un acontecimiento adverso por medicamentos durante su ingreso y que aproximadamente un tercio de ellos (28%)... [continua]

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