Errores de medicación

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RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACION

Introducción Los Errores de Medicación son incidentes que pueden prevenirse mediante sistemas de detección y control. En la actualidad, el mejor método de detección de errores de medicación en términos de precisión es el método diseñado por Barker y McConell (1962). Durante los años 96-98, financiado por nuestra Sociedad a través dela concesión de la Beca de Ayuda a Trabajos de Investigación, se realizó en tres hospitales de Alicante, un estudio observacional prospectivo utilizando este método modificado. Mediante el análisis estadístico de 8.222 Oportunidades Error se concluyó que los errores más frecuentes son las discrepancias (35.4 %), los errores de tiempo (33.2 %) y los errores de registro de la administración (33.0 %).En referencia a los errores que llegan al paciente, el error de mayor incidencia es el error de omisión (4.4 %), seguido del error de administración de una dosis no prescrita (4.2 %), el error de administración de una dosis inadecuada (3.7 %), error de técnica de administración (0.3 %) y error de administración de una forma farmacéutica inadecuada (0.2 %). En este estudio, se definieron unosIndices Globales de Errores de Medicación para su aplicación como indicadores de calidad de los procesos de utilización de medicamentos. El Indice Global de Errores de Medicación que llegan al paciente excluyendo Discrepancias y E. Tiempo obtenido fue 12.8 %. Se cometieron una media de 0.9 errores por paciente y día. Basándose en estos datos cuantitativos, y siguiendo la filosofía de trabajointerdisciplinaria que debe presidir cualquier abordaje para la prevención de los Errores de Medicación, la SEFH considera importante realizar las siguientes recomendaciones:

Autoridades Sanitarias 1. Registro de nuevos medicamentos: No permitir el registro de formas farmacéuticas con envases o etiquetados similares, nombres comerciales homófonos o similares al escribirse ya sea fabricadas por la mismao por diferentes firmas farmacéuticas. Revisión de los prospectos para clarificar las instrucciones de uso y evitar expresiones ambiguas. 2. Centros Regionales y nacionales de registro de errores de medicación: Estimular su creación para analizar los errores de medicación, y proponer y aplicar medidas correctoras. Tendrían además una función de formación en este aspecto tanto a centros de salud,como a hospitales como a Colegios Profesionales. Y en una última fase a los pacientes. Rentabiliza más el esfuerzo empezar por los profesionales sanitarios, pero en una última fase, coordinándonos con los profesionales sanitarios de cada área habría que llegar al paciente. 3. Creación de un Comité Nacional de Errores de Medicación: Con función asesora a la Agencia del Medicamento. Coordinación eneste aspecto, ellos tienen más funciones. 4. Difundir información: Edición y distribución de boletines informativos sobre el tema a los profesionales sanitarios (tipo hoja amarilla para reacciones adversas a medicamentos) y facilitar la educación a la población en general. Revisión de los materiales de divulgación de la Industria Farmacéutica a los profesionales sanitarios por parte de un grupo detrabajo. 5. Información de medicamentos al paciente: Solicitar a la industria farmacéutica el diseño de prospectos de más fácil comprensión para los pacientes, como ya hacen algunas firmas. Revisión de los materiales de divulgación de la Industria Farmacéutica a los pacientes por parte de un grupo de trabajo. Industria Farmacéutica 1. Envases seguros: En las formas farmacéuticas pediátricasdeberían utilizarse tapones con cierre de seguridad para evitar intoxicaciones. Mejor no comercializar envases multidosis que pueden hacer difícil el cálculo de la dosis a administrar. 2. Diseño del etiquetado adecuado: No debe primar la imagen de marca sobre la seguridad del

paciente. Así debe diferenciarse con diferente color. 3. Concentración: En formas farmacéuticas líquidas debe expresarse la...
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