Errores De Medicacion

ERRORES DE MEDICACIÓN
INTRODUCCIÓN

En los sistemas sanitarios actuales, los llamados “sistemas de utilización de medicamentos“, es decir los procesos de selección, prescripción, validación, dispensación, admministración y seguimiento de fármacos, son procesos complejos y por tanto conllevan un gran riesgo de que se produzcan errores. Existen otros factores genéricos que favorecen la apariciónde errores, como los escasos niveles de informatización, el número creciente de medicamentos (de difícil manejo), la gran segmentación de la asistencia, etc. En nuestro caso habría que incluir otros factores de riesgo como son la evolución y el cambio que se está llevando a cabo en los sistemas tradicionales de dispensación, llámese unidosis y prescripción electrónica, además de la implantaciónde la historia digital. Según declaración de posición del consejo internacional de enfermería sobre la seguridad del paciente: “la seguridad del paciente es fundamental en la enfermería, así como en una atención de salud de calidad”. Nuestra empresa, dentro del plan estratégico del SAS, incluye una herramienta de trabajo fundamental que es la metodología de calidad. Esta herramienta debe de tenerun buen uso y reportarnos información suficiente como para conocer nuestro trabajo y nuestro producto y así conocer nuestros puntos débiles con la única meta de mejorarlos. Según los expertos los errores de medicación son una de las principales causas de muerte y discapacidad. La mayoría de los trabajos realizados hasta la fecha han sido realizados en EEUU y Australia, y más recientemente, GranBretaña y Canada siendo un problema prioritario para las autoridades sanitarias: En 1991 se publicó el “Harvard Medical Practice Study” primer estudio retrospectivo para una muestra importante (n = 30195) y que concluyó que el 3,7% de los pacientes hospitalizados sufrió efectos yatrogénicos derivados de las actuaciones recibidas. De estos efectos el 19,4% estaban causados por medicamentos. De estoscasos producidos por medicamentos el 45% se consideraron casos prevenibles, es decir de ERRORES.(1,2) En 1995 el mismo grupo publicó el ADE Prevention Study y sentó las bases conceptuales y metodológicas para estudiar los acontecimientos adversos por medicación desde la perspectiva del sistema. Este estudio prospectivo demostró que del 6,5% de efectos adversos a la medicación que sufrieron lospacientes, el 28% fueron errores de medicación. Publicaciones posteriores demostraron que los errores de medicación representaban un coste anual de 2,8 millones de dólares para un

hospital de 700 camas.(3,4) En 1999 el problema de la seguridad asistencial trascendió a los medios de comunicación lo que ocasionó que las autoridades sanitarias se implicaran en la búsqueda de soluciones al problema.Un informe del Committe on Quality of Health Care in America Institute of Medicine reveló que los errores asistenciales provocaron entre 44000 y 98000 muertes al año en EEUU y de estas, 7000 fueron causadas por errores en la medicación, superando por ejemplo a las muertes por accidentes de trabajo (8ª causa de muerte en EEUU).(5) Según estudios de la delegación española del Institute for SafeMedication Practices, en España los errores de medicación pueden causar un 4,7% de ingresos hospitalarios. Incluso estudios posteriores realizados en Barcelona incrementan la cifra hasta el 5,3%. En cualquiera de los casos, en España no se conoce la magnitud real del problema, pero los trabajos realizados ponen de manifiesto que la repercusión asistencial y económica es similar a la de EEUU.(6) Entodos estos estudios hay que tener en cuenta la INFRAESTIMACIÓN al aque están sometidos, puesto que solamente se consideraron pacientes con daños muy específicos o graves; la alta exigencia para discriminar efecto prevenible y negligencia; por último solo se incluyeron los errores documentados en la historia clínica. En 2002, en consejo de ministros, se aprobó un real decreto enmarcado en la ley del...