Errores En El Pabellon Quirúrgico

Errores en el Pabellón Quirúrgico: Cambiando la Práctica Perioperatoria
Doreen Wagner, Diplomada en Enfermería, Master en Ciencias de Enfermería,
Doctora en Filosofía Mención en Enfermería, Enfermera Quirúrgica Certificada,
Association of periOperative Registered Nurses AORN, USA
Introducción
En esta presentación se analizará los errores en el pabellón quirúrgico y cómo cambiar lasprácticas que los ocasionan. Se discutirá sobre errores en el marco de la atención sanitaria, explicando al menos tres factores que contribuyen a ellos en el pabellón quirúrgico y se planteará tres estrategias para disminuirlos.
Como marco introductorio, el siguiente gráfico muestra qué tan riesgosa es la atención en salud comparada con otras actividades. En el eje de las abscisas aparece el númerode eventos necesarios, en distintas actividades, para que se presente una víctima fatal y en el de ordenadas, el número de vidas perdidas por año. Del gráfico resulta evidente que la atención en salud es la más peligrosa de todas estas actividades: los vuelos aéreos planificados, los ferrocarriles europeos y las plantas nucleares se enmarcan dentro de las actividades clasificadas como ultraseguras, es decir, causantes de menos de una muerte por cada 100.000 personas expuestas; la manufactura química, los vuelos charter y el conducir son actividades de riesgo regulado, mientras que el salto bungee, el montañismo y la atención en salud son peligrosas, ésta última con el mayor número de vidas perdidas por año (Fig.1).
Figura 1. Peligrosidad de diferentes actividades según riesgo deocurrencia de accidentes y vidas perdidas por año. A nivel hospitalario puede ocurrir gran cantidad de eventos adversos, la mayoría de ellos relacionados con el pabellón quirúrgico (Fig. 2).
Figura 2. Principales eventos adversos hospitalarios. 2006 JCAHO Sentinel Event Statistics. Oakbrook Terrace, IL: Author
Las causas de los errores en salud son múltiples: el ser humano siempre está expuesto acometer errores; el sistema de salud es extraordinariamente complejo; todos los pacientes son diferentes; la cantidad de información a manejar es muy extensa; los equipos de salud están conformados por gran número de integrantes; el ambiente presenta distracciones; se necesita interactuar con la tecnología y siempre existe la necesidad de tomar decisiones en forma rápida.
La ciencia de laseguridad
La ciencia de la seguridad surge en la década del cuarenta y corresponde a la disciplina que ha lidiado con las causas y efectos de los errores humanos. En sus inicios, fue creada para ser aplicada en aviones militares y sus pilotos, pero posteriormente se comenzó a utilizar en otros problemas relacionados con errores humanos, en áreas tan riesgosas como la energía nuclear, la NASA y losprogramas computacionales y, desde hace algunos años, también se ha introducido en los sistemas de atención de salud.
La ciencia de la seguridad se basa en el conocimiento acumulado mediante el análisis de los accidentes y su objetivo es lograr que sistemas de gran complejidad funcionen con mayor seguridad; gracias a esto, la aviación, las plantas de energía nuclear y las operaciones de combatepueden funcionar de manera más segura; en salud se aplica del mismo modo: estudia cómo una organización de gran tamaño puede realizar sus actividades en forma segura. Para esto, como punto de partida se debe establecer una cultura de seguridad, que es el cambio mayor y más difícil de lograr, antes de realizar cualquiera otra intervención; esta cultura se debe extender a todos los integrantes, paralo cual deben existir políticas y procedimientos basados en el tipo de errores que tiene el establecimiento, de modo que, cuando se produzca un evento adverso, la persona sepa que lo debe informar y que no va a recibir una sanción por ello, lo que implica un gran cambio a realizar en salud, ya que todavía los funcionarios son castigados cuando cumplen con este deber. En los Estados Unidos,...