Esquema

Historia Clínica Estomatológica

FICHA DE IDENTIFICACION. Fecha: 08__/_11__/2012_
Día Mes Año
I. DATOS PERSONALES.
Nombre: ILaquita Escarcena Josefina Edad: 62Años
x
x
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Sexo: Masculino Femenino
Fecha de nacimiento: _5__/___5_/_1986___ Lugar de nacimiento:Puno _/__Yapora -_Acora___
(Día)(Mes) (Año) Departamento Ciudad
Raza:Mestiza Religión: Católica
Grado de Instrucción: (de los padres en caso de niños)
Analfabeto( X ), Primaria ( ), Secundaria ( ), Técnico ( ),Superior ( ).
Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo (X) Divorciado ( ).
Profesión:_________no presenta__________________________ Ocupación:Comerciante
Centro de Trabajo: Ambulante_____________________________________
Domicilio: jr.5 de mayo 186 Chejoña Puno
Calle Nº Barrio Distrito
Teléfono:___________________ Fecha de ingreso :_ 08___/__11__/_2012__
Día Mes Año
En caso de urgencia comunicar ____________A suhija______________ teléfono: __947866922________
Nombre del médico tratante: Grupo de Estomatología de Hipertensión ArterialTelefono:_950967651
Observaciones:La paciente no vive frecuentemente en la ciudad de Puno y estáen constante viaje a su tierra natal Yapora Acora

II. MOLESTIA PRINCIPAL E HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
A. MOLESTIA PRINCIPAL:Dolorde muela
B. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:Tiempo de evolución:La paciente refiere hace una semana
Síntomas,evolución:Dolor ala masticación
* Dolor agudo o crónico :(Agudo )
* Sitio :(En el maxilar superior)
* Irradiaciones :(La paciente no refiere)
* Intensidad :(Moderada)
* Factores causales :(Caries y movilidad dentaria)
* Factores atenuantes y exacerbantes :(La paciente refiere tratamiento casero)* Algún tratamiento anterior : (La paciente no refiere ningún tratamiento
Anterior. Solo exodoncia en el hospital militar)
* Medicamentos utilizados :( Ibuprofeno , amoxicilina)
* Resultado de estos :(favorable sin complicaciones posteriores)
Está usted bajo tratamiento médico actualmente: Sí ( ) No (X )
Último examen médico Motivo:
La paciente refiere ser operada dehernia aproximadamente hace 2 años
Último examen dental Motivo: Aproximadamente hace 1 año por exodoncia
Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales: La paciente no refiere
Especifique: --------------

III. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. No Patologicos:
Alimentación : Balanceada (carbohidratos, frutas, cereales)
De ambulación : indica no haber tenido problemaspasados
Inmunizaciones : Indica no haber recibido ningún tipo de Inmunización
Grupo sanguíneo : 0 Rh: +
Erupción de la dentición : Permanente
Hábitos higiénicos: En el vestuario: 2 veces al día Corporales: 1 vez al día
Con qué frecuencia se lava los dientes: 3 vez al día
Utiliza auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( X ) Cuáles:------------
Consume golosinas u otro tipo de alimentosentre las comidas: Sí ( X ) No ( )
Cuenta con Cartilla de vacunación: Sí ( ) No ( X )
Tiene el esquema completo: Sí ( ) No( X )
Especifique cuál falta:---------
Adicciones: Drogas ( ), Alcohol ( ), Tabaco ( )
3.2. Patológicos:
Enfermedades padecidas hasta la actualidad: Hernia, dolor de pecho, dolor de cabeza
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles: lapaciente no refiere
Enfermedades de trasmisión sexual: la paciente no refiere
Enfermedades degenerativas: la paciente no refiere
Enfermedades neoplásicas: la paciente no refiere
Enfermedades congénitas: la paciente no refiere
Enfermedades exantemáticas : la paciente no refiere
Otras : ninguna observación patológica
Internamiento e intervenciones quirúrgicas: hace 2 años por...