Esrudiante

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
Liseth Luzuriaga
Nivel 8 Paralelo 4

HISTORIA CLÍNICA
Datos de Filiación:

Nombre: Sumers Mark
Sexo: Masculino
Edad: 58 años
Estado civil: Casado
Instrucción: Superior
Ocupación: Profesor

Lugar de Nacimiento: Inglaterra
Lugar de Residencia: Quito
Grupo sanguíneo: ORh +
Raza: anglosajón
Lateralidad: diestro*

Motivo de Consulta: Dolor en articulación del pulgar de mano izquierda y de rodilla derecha.
Enfermedad actual: Paciente refiere que desde aproximadamente 1 año presenta dolor en articulación metacarpo falángica del primer dedo de la mano derecha, que se extiende hacia la eminencia tenar. El dolor es constante y se exacerba con el movimiento.
Refiere también que desde hace 5 díaspresenta dolor intenso en rodilla derecha, de inicio súbito que se acompaña de calor, rubor, tumor y dolor intenso que le interrumpe el sueño. Actualmente el dolor se encuentra presente y ha tomado Tylenol, el cual, le ha disminuido levemente la intensidad del dolor.

Antecedentes personales
* No Patológicos
Hábitos
* Alimenticios: 3 veces al día. No come quesos, ni carnes rojas en grandescantidades así como uvas negras.
* Sueño: 8 horas
* Perniciosos: Alcohol: no
Tabaco: no
* Patológicos
No refiere

Antecedentes Familiares: No refiere
Antecedentes Socio Económicos: Vive en casa propia que posee todos los servicios básicos, Habitan 4 personas en 3 dormitorios, no posee mascotas. Situación económica estable.
RAS
* Sentidos: sin patología aparente
*Nervioso: no paresia, no parestesia.
* Cardiovascular: sin patología aparente
* Gastrointestinal: sin patología aparente
* Genitourinario: sin patología aparente
* Osteo articular: lo descrito en EA
* Endocrino: sin patología aparente
* Musculo esquelético: sin patología aparente
EXAMEN FISICO
Paciente hidratado, orientado en tiempo y espacio. No colaborador durante laentrevista.
Signos vitales :
T : 37o C bucal
P : 78 Kg
PA: 104/70 mmHg

Cabeza: cabello de implantación alta, presentaba alopecia difusa en parte anterior.
* Ojos: pupilas normoreactivas, escleras anictericas.
* Nariz: fosas nasales permeables, no presentaba secreción.
* Boca: mucosas hidratadas, piezas dentarias completas. OF no congestiva ni edematosa.
* Oídos: CAE permeableCuello: tiroides OA, no adenopatías
Tórax.
* Pulmones: expansibilidad conservada, murmullo vesicular presente.
* Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
Abdomen: suave, depresible, ruidos hidroaereos audibles.
Extremidades:
Superiores:
* Mano derecha: articulación metacarpofalangica del primer dedo presenta disminución del movimiento, dificultad a la prensión, dolor almovimiento. No signos de inflamación.
Inferiores: Reflejos osteotendinosos 3/5 rotuliano de ambas extremidades.
* Rodilla derecha: presenta rigidez, dificultad al movimiento de extensión y flexión, edematización presente y presenta dolor en inserción de tendón rotuliano derecho.
Lista de Problemas
1.- Dolor de tipo mecánico en articulación metacarpo falángica de primer dedo de manoderecha.
2.- Dolor de tipo inflamatorio a nivel de la inserción del tendón rotuliano en rodilla derecha
Hipótesis diagnósticas
1.- Artrosis
2.- Entesitis
Análisis de los problemas
ARTROSIS.- Es la consecuencia de la pérdida o “desgaste” del cartílago que recubre los huesos en la articulación. Se trata de un trastorno crónico, progresivo, que puede ocasionar dolor, rigidez, deformidad articular ydiscapacidad.
Las causas de la artrosis son múltiples y a menudo aparecen juntas en la misma persona, por lo que sus posibilidades de desarrollar la enfermedad aumentan.
Envejecimiento: La artrosis es una enfermedad de personas mayores. El desgaste de la articulación producida por el uso durante años, junto con una menor capacidad de recuperación de los tejidos al aumentar la edad, son factores...