ESTADO CLINICO

La Historia Clínica
La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica. El orden cómo se va recogiendo lainformación podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente. Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones queforman parte de la historia clínica.
1) Identificación del paciente.
En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.
2) Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Esuna mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema..
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado. Tal como se da en muchos síndromes o enfermedades.
4)Antecedentes o anamnesis remota.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:
 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes. Si en la anamnesis se mencionó algunaenfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata. También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.
 Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar: Respecto a sus menstruaciones: Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia).Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años. Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años
 Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
 Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
 Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
 Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.
 Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
 Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulareso continuos.
 Hábitos
Entre los hábitos que se investigan destacan:
¥ El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada día y cuántosaños lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el término “paquetes-año” ( 20 paquetes-año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por 10 años)
¥ Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para estose identifica el licor, la concentración de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas.
¥ Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
¥ Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
 Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Es importante...