Estructura Básica De Entrevista De Orientación

ENTREVISTA PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________

2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________

4. Dirección y teléfono: ___________________________________________

5. Grado escolar: ____________ Escuela:___________________________

Nombre del director: ____________________________________________

6. Estado actual (fecha y motivo de consulta):_____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________Edad: ___________ Fecha y lugar de nacimiento________________________________ Escolaridad________________________________________________________Ocupación actual:_____________________________________________________ Nacionalidad________________________ Religión_________________________ Teléfonos de localización_______________________________________________ Dirección deldomicilio________________________________ Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.________________________

2. Madre: : ________________________________________ Edad: ___________ Fecha y lugar de nacimiento________________________________Escolaridad________________________________________________________Ocupación actual: _____________________________________________________ Nacionalidad________________________ Religión_________________________ Teléfonos delocalización_______________________________________________ Dirección del domicilio________________________________ Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable,...