Estudio De Caso Alzheimer

Historial de Enfermería
Historial del paciente:
1. Perfil del cliente
Iniciales – GVZ Religión – Católica
Edad – 86 y/o Escolaridad – 4to año
Sexo – F Ocupación – Secretaria
Estado Civil – Viuda Nacionalidad – Americana
Origen de información – se desconoce (dicha información fue recopilada del record médico de la paciente)
Etapa de crecimiento y desarrollo –

2. Quejaprincipal (razón de ingreso)
Diagnostico Medico – Alzheimer Disease

Tratamiento – No se encontraba disponible al momento.

Hx. del paciente – 86 y/o femenino HBP, Hypothyroidism, Demencia. Admitida 1/29/10 por UGI bleeding, Anemia (7.9) 3 unidades de sangres transfundidas, EGD endoscopia realizada, erosiones gástricas, y Hernia Hiatal.
Admitida hoy (Feb. 11, 2011) por Anemia, UGIB, Flu, R/OSistema Respiratorio R nódulo fluidos en el pulmón der.

Historial pasado:
Alergias – mariscos.
Hábitos – se desconoce al momento.
Sistema Visceral
Ojos – normal. Tiroides – hipertrofia.
Oídos – negativo.
Nariz – negativo.
Garganta – se desconoce al momento.
Dientes – prótesis dental.
Senos – no presentan masas.
Dieta Regular – no café, no té.
Alcohol, tabaco,drogas – se desconoce al momento.
Cardiorespiratorio
Expectoraciones – asimetría del pecho lado R.
Palpitaciones – INR.
Gastrointestinal
Apetito – bueno, todo lo demás no.
Neurosiquíatrico
Se desconoce al momento.
Operaciones
Se desconoce al momento.
Historial de Enfermería.
Historial pasado:
Hospitalizaciones previas
Historial de alergias:
Transfusiones de sangre – sí, reacción no.Alimentos – mariscos, hígado.
Medidas diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación:
Enfermedades previas – HBP, Ulcera estomacal, Enfermedades del corazón, Anemia, Diabetes Mellitus.
Traído al Hospital:
Sí.
Conocimiento de condición:
Poco.
Efectos nocivos e incomodidad:
Hace ejercicios – pasivos con ayuda.
Modifica su imagen de acuerda el estado de la salud:
Actitud de tratamiento –participa en ocasiones.
Disposición para aprender – buena.
Piel
Reseca (se humecta).
ENT
Normal.
Nutrición y alimentos
Lleva dieta – sí.
Cantidad de vasos de agua al día – 2 a 3.
Apetito – adecuado.
Alimenta – sola.
Intolerancia a alimentos – sí.
Proceso de eliminación y excreción
Gastro – flatulencia, incontinencia fecal.
Genitourinario – incontinencia urinaria.
Balanceentre actividad y descanso
Patrón de sueño – normal.
Acostumbra levantarse de noche – sí.
Entretenimiento – arte manual.
Actividad – sillón de ruedas.
Sistema musculoesqueletal – rigidez (pierna).
Balance entre soledad e interacción social
Luce y muestra – feliz.
Sistema de apoyo – hija.
Función neurológica
* Alerta
* Consciente
* Coordinación de pensamiento - afectada.Función Sensorial
Usa espejuelos o lentes de contactos.
Audición - Normal
Olfato - Normal
Gusto - Normal
Tacto - Normal, (distingue: blando, frío o caliente).
Pruebas diagnósticas realizadas
CBC BUN
B/S EKG
PT/PTT
BC

Kardex de Tratamiento
Dieta - 1700 Kcal
Dx. - Hipotiroidismo
Seizure de novo
Demencia

Procedimiento
BP – q. 8 horas.
T – q. 8horas.
P – q. 8 horas.
R – q. 8 horas.
Peso – mensual.

Muestra de Laboratorio Muestra de Laboratorio
CBC + diff.
TSH
Free T4
Consultas
Gastro
Siquiatra
Endocrinólogo
Problemas Activos
Dependiente parcial cuidado de enfermería.
Silla de ruedas (diario).
* Riesgo a caídas.

Medicamentos
Lipitor: Nombre genérico – Atorvastatin Calcium

Orden médica – 20mgtableta PO diario.

Uso – Prevención de enfermedades cardiovasculares: En pacientes adultos sin enfermedad clínicamente evidente de las arterias coronarias, pero con múltiples factores de riesgo la enfermedad cardíaca coronaria, tales como edad, tabaquismo, hipertensión, bajos niveles de HDL-C, o antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz está indicado para: reducir el riesgo de...