etica

Declaración Jurada – CAMBIO DE PAÍS

HERBALIFE INTERNATIONAL OF AMERICA, INC.
950 W. 190th St., Torrance, CA 90502
Mailing Address: P. O. Box 80210
Los Angeles, California 90080-0210
866866-4744 – Distributor Relations Toll Free
310 258-7112 – Records Administration Fax

Yo ________________________________, con Herbalife ID Nro. _______________________,
represento, garantizoy confirmo que me he mudado a _______________________________________
el día __________________________. Entiendo que puede haber consecuencias fiscales como
resultado de este cambiodomiciliario, y; que además soy el único responsable de obtener asesoramiento
fiscal adecuado por parte de un especialista calificado y pagar todo los impuestos que éste pueda
aplicar. Estoy de acuerdoen indemnizar y eximir a Herbalife con respecto a cualquier acto u omisión por
parte de Herbalife en relación con esta solicitud, incluyendo pero no limitándose a todo reclamo, daños,
costos ogastos (incluyendo honorarios de abogados incurridos) derivadas o relacionadas con esta
solicitud.

Fecha:
Firma:
Nombre:
Dirección:

Teléfono:
Correo
electrónico:

Sección Notarial–Herbalife requiere que el solicitante firme este formulario en presencia de un
notario.

Fecha

COA Affidavit - USA
Revision: 07/17/12

Firma del Notario

Sello del NotarioCERTIFICACIÓN NOTARIAL FORM1

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310 258-7112 – Records Administration Fax

He revisado dichos documentos que serían el original y, una copia fiel y exacta del documento original,
se adjunta dichacopia. Por la presente certifico que la copia adjunta es una copia fiel y exacta del
documento original

[Anote el nombre / tipo de documento presentado y revisado]
Presentado por

Fecha:...