Evacuacion Paciente Sexta

Fuerte “Arica”, 12 de septiembre del 2011.


Oficio Nº 60 -2011 6TA BB/CSM - LOC. 15.00


Señor : Crl. EP. Inspector de la 3° BRIG BLIND.- FTE. “ARICA”

Asunto : Remite documento de evacuación del SLDO. GALLO LOPEZ, Jorge
Luis del BTQ 221


Ref. : Normas de evacuación.




Tengo el honor de dirigirme a Ud., parahacer de su conocimiento que adjunto al presente se remite el informe médico sobre el estado de salud del SLDO. GALLO LOPEZ, Jorge Luis del BTQ 221, en Tres (03) copias (Informe Médico), a fin de ser tratado por la especialidad correspondiente en la ciudad de Moquegua.




Dios guarde a Ud.DISTRIBUCIÓN
- CG 3° BB (INSP) ….……………. 03
- BTQ 221 ….….…………….……. 02 C. Inf
- ARCHIVO(CSM) ..………..….…. 01/06





Fuerte Arica, 12 de Septiembre del 2011


Informe Nº 001-2011 KMG/6ª BB/ BING N°6/CSM-L

Señor : Crl. EP. Cmdte GRAL DE LA 6º BRIG BLIND.- FTE. “ ARICA (SELOG)

Asunto : Da cuenta del estado de salud del SLDO. GALLO LOPEZ, Jorge Luis


Ref. : Documento deSanidad.


Tengo el honor de dirigirme a Ud. Para informarle lo siguiente:

1. El día 10 de Septiembre del 2011, a las 18:00 hrs., se presentó al Centro de Salud militar del “Fuerte Arica” el SLDO GALLO LOPEZ, , quien refiere que hace aproximadamente 8 horas presenta dolor de moderada intensidad en fosa iliaca izquierda, el cual es intermitente y se acentúa al incorporarse. Es evaluadopor el médico de servicio y se le indica permanecer en el ambiente de observación donde se le administra Plidolor, Ranitidina EV. Luego de 1 hora paciente es reevaluado y manifiesta que dolor ha disminuido levemente pero persiste, se evalua nuevamente al paciente al promediar las 11pm y manifiesta que dolor ha disminuido, se indica permanencia en el ambiente de observación hasta el día domingo, eldía domingo 11 nuevamente se examina al paciente y se aprecia que dolor migró a fosa iliaca derecha, haciéndose permanente y de moderada intensidad, se indica evacuación a la ciudad de Moquegua a fin de descartar un posible Abdomen Agudo Quirurgico (Apendicitis Aguda).
2. Funciones vitales P: 68 x minuto R: 20x minuto PA: 10/70 mmhg
3. Al examen físico, paciente se encuentra en buenestado general, buen estado de nutrición, buen estado de hidratación, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona; normocéfalo, mesaticéfalo, conjuntivas rosadas, mucosa oral húmeda, tórax y cardiovascular sin particularidades, abdomen blando, depresible, doloroso en FID, no tumoraciones, RHA (+++) aumentados en intensidad y frecuencia, genitourinario PPL (-), PRU superior. y medio (-); músculoesquelético sin particularidades, extremidades simétricas, móviles, no dolorosas; SNC: LOTEP, ROT de intensidad normales, no signos meníngeos ni de focalización.


4. Impresión diagnóstica:
Síndrome de Dolor Abdominal
Abdomen Agudo Quirúrgico: D/C Apendicitis Aguda


5. Recomendaciones:
Paciente debe de ser evacuado a la ciudad de Moquegua para ser evaluado por laespecialidad y así descartar una posible Apendicitis Aguda y evitar posibles complicaciones.
Es todo en cuanto tengo que informar a Ud. para los fines consiguientes.
HISTORIA CLÍNICA

1. FILIACIÓN:


a. PACIENTE : GALLO LOPEZ, Jorge Luis
a. GRADO : SLDO
b. Edad : 19 AÑOS
c. UNIDAD : BTQ 221

2. ANTECEDENTES PERSONALES:Paciente niega enfermedades anteriores.


3. ENFERMEDAD ACTUAL:


TE: 8hrs
FORMA DE INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo
RELATO CRONOLOGICO:
Paciente refiere que hace aproximadamente 8 horas presenta dolor de moderada intensidad en fosa iliaca izquierda, el cual es intermitente y se acentúa al incorporarse. Es evaluado por el médico de servicio y se le indica...