Evaluacion clinica
• EntrevistaClínica (Esqueleto):
I. Datos Generales
Nombre:
Fecha y lugar denacimiento:
Número de Hermanos: Lugar que ocupa:
Lugar donde vive actualmente:
Edad: Domicilio: Ocupación:
Estado Civil: Religión que practica:
Numero de Hijos (silos hay):
Teléfono: Correo electrónico:
Grado Máximo de Estudios:
Fecha de Aplicación: Aplicado por:
II. Motivo de Consulta
Motivo Principal (Manifiesto):
¿Quién lo canaliza oenvía?
III. Historia de su enfermedad
¿Cuando inicio el padecimiento?
Factores desencadenantes o precipitantes:
Periodos de remisión y exacerbación:
Tratamientos anteriores y tipos:IV. Historia de su enfermedad
Padre:
Madre:
Hermanos:
Antecedentes:
V. Historia de Enfermedades Físicas
Niñez:
Adolescencia:
Adultez:
Cirugías
VI. Historia deRelaciones Objetales
Noviazgo:
Matrimonio:
Union Libre:
Divorciado:
Separado:
Viudo:
Amasiato:
VII. Historia de Relaciones Sociales
Familiares:
Amistades:...
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