Examen fisico

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PAUTA PARA REALIZAR EL EXAMEN FISICO COMPLeto

HISTORIA CLINICA

Antecedentes Personales:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Profesión:
Lugar de procedencia:

Motivo de Consulta: (síntoma o signo)

Enfermedad Actual: (descripción cronológica de la evolución, atributos de un síntoma y experiencia de enfermeda

Antecedentes Mórbidos: (orden cronológico)
Enfermedades anteriores y tratamiento:Accidentes:

Antecedentes Personales de Salud:
- Cirugías previas:
- Hospitalizaciones:
- Embarazos y abortos:
- Hábitos: Alcohol: (cantidad, comienzo, factores asociados)
Tabaco: (idem)
Drogas. (idem)
Sueño:
Ejercicios:
Café:
- Alergias:
- Inmunizaciones:
- Dieta:
Historia Familiar:
- Diabetes:
- Hipertensión Arterial:
- Enfermedades Coronarias:
- Gota:
- Cuadros alérgicos:
-TBC:
- Trastornos Mentales:
- Otros:
Historia Psicosocial:
- Lugar de Nacimiento: (con quienes vivió y relaciones)
- Escolaridad: (hasta qué año)
- Matrimonio e hijos:
- Actividad que desempeña:
- Deportes que practica y entretenciones:
- Vida sexual:
- Viajes:
- Religión:
- Condiciones de vida hogareña (alcantarillado, agua potable):
- Servicio Militar:
- Recursos económicos:
-Otros:

Revisión por Sistemas: (incluye síntomas antiguos y aquellos actuales que no se consideran parte de la enfermedad actual)
- Piel: Alteraciones de color, petequias, equimosis, erupciones cutáneas, prurito, fanerios.
- Sist.hematopoyético: Sangramientos espontáneos, anemia-tranfusiones, adenopatía dolorosa.
- Cabeza: Cefalea, jaqueca, mareos, vértigos.
- Ojos: Ambliopía, amaurosis,diplopía, dolor, epífora, secreciones purulentas.
- Oídos: Otalgia, sordera, secreciones, tinitus, acúfenos.
- Nariz: Epistaxis, rinorrea, obstrucción.
- Boca: Odinofagia, gingivorragia, infecciones dentarias, lengua dolorosa, disfonía.
- Cuello: dolor, rigidez, aumento tiroides.
- Torax: herpes zóster, dolores.
- Mamas: Masas, dolor, secreción por el pezón (galactorrea, sangre, pus)
-Ap.Respiratorio: tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, dolor pleural
- Ap.Cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, angor pectoris, palpitaciones, HTA, soplos, várices, edema declive
- Abdomen: dolor, distensión abdominal, hernias.
- Ap.Gastrointestinal: Apetito, náuseas, vómitos, hematemesis, disfagia, pirosis, regurgitaciones, sialorreas, constipación, diarrea, melena, hemorroides, ictericia.- Ap.Genitourinario: Poliuria, nicturia, polaquiuria, disuria, urgencia miccional, incontinencia, enuresis, retención, alteraciones del chorro urinario, hematuria, cálculos, edema generalizado.
Hombre: secreción uretral, lesiones del pene, dolor y aumento de volumen testicular.
Mujer: alteraciones menstruales, leucorrea, prurito, dispareunia, frigidez.
- Sist.Musculoesquelético: dolores enextremidades, espalda o cuello, artralgia, fluxiones, crepitaciones articulares, rigidez.
- Sist.Nervioso: Debilidad, paresias, parálisis, parestesias, mareos, vértigos, síncope, convulsiones, temblor, ataxia, atrofia muscular.
- Status psicológico: Nerviosidad, irritabilidad, insomnio, fobias, depresión, obsesiones, manías, amnesia, alteraciones de la líbido y del orgasmo.
TORIA CLINICAAntecedentes Personales:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Profesión:
Lugar de procedencia:

Motivo de Consulta: (síntoma o signo)

Enfermedad Actual: (descripción cronológica de la evolución, atributos de un síntoma y experiencia de enfermedad)

Antecedentes Mórbidos: (orden cronológico)
Enfermedades anteriores y tratamiento:

Accidentes:

Antecedentes Personales de Salud:
- Cirugías previas:
-Hospitalizaciones:
- Embarazos y abortos:
- Hábitos: Alcohol: (cantidad, comienzo, factores asociados)
Tabaco: (idem)
Drogas. (idem)
Sueño:
Ejercicios:
Café:
- Alergias:
- Inmunizaciones:
- Dieta:
Historia Familiar:
- Diabetes:
- Hipertensión Arterial:
- Enfermedades Coronarias:
- Gota:
- Cuadros alérgicos:
- TBC:
- Trastornos Mentales:
- Otros:
Historia Psicosocial:
- Lugar...
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