expediente clinico Y LINEAS DE VIDA


expediente clinico
Fundamentos para el cuidado primario a la salud 1


¿Qué es?
Es el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
¿Cómo se integra?
El Expediente Clínico se integra por toda la información generada de la atención médica que se ha brindado alpaciente desde su ingreso hasta la última consulta en el Instituto.
El Expediente Clínico en nuestra Institución está formado por los siguientes apartados:
1. Historia Clínica y Notas Médicas
2. Resultados de laboratorio realizados en el Instituto
3. Resultados de estudio de gabinete realizados en el Instituto
4. Hojas de Trabajo Social
5. Otros Documentos:
• Hoja de datos deegreso
• Hoja de enfermería
• Hoja de indicaciones médicas




¿Cuál es el orden?
Hoja frontal u hoja institucional
Hoja entrada (de consulta estas deben de ser ordenadas por fechas)
Hoja de urgencias
Hoja de interconsulta
Hoja de pre anestesia
Hoja de enfermería
Hoja de traslado
Carta de consentimiento
Laboratorios y gabinete
Hoja de intervenciones quirúrgicas
Hoja de egreso.


LINEASDE VIDA Y SUS ACCIONES










FUNDAMENTOS AL CUIDADO PRIMARIO A LA SALUD 1
MARIA JOSE SALAZAR CARRANZA




Recién nacida/o
1. Identifica signos de alarma.
2. Verifica condiciones del parto.
3. Efectúa exploración física completa.
4. Detecta defectos al nacimiento y refiere en su caso.
5. Revisa el cordón umbilical.
6. Realiza el tamiz neonatal.
7. Verifica aplicación de vitaminas K y A;comprueba profilaxis oftálmica.
8. Aplica vacuna BCG y primera de Hepatitis B.
9. Capacita a la madre y al padre sobre alimentación al seno materno y estimulación temprana.
10. Entrega y/o actualiza la Cartilla Nacional de Salud Niñas y niños de 0 a 9 años.












NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

1. Identifica factores de mal pronóstico del entorno familiar.
2. Realiza exploración física completa.3. Toma peso y estatura, y anótalos en la Cartilla Nacional de Salud Niñas y niños de 0 a 9 años.
4. Evalúa el desarrollo psicomotor.
5. Identifica problemas posturales.
6. Promueve la salud bucal.
7. Actualiza el esquema de vacunación. 8. Administra complementos nutricionales.
9. Realiza desparasitación intestinal.
10. Administra quimioprofilaxis para tuberculosis pulmonar.
11. Capacita a la madrey al padre en el cuidado de la niña o niño, en su alimentación y estimulación temprana.
12. Promueve la actividad física y la prevención de accidentes.
13. Promueve la prevención de violencia familiar y detecta casos.

NIÑAS Y NIÑOS DE 5 A 9 AÑOS
1. Realiza exploración física completa.
2. Toma peso y estatura; anótalos en la Cartilla Nacional de Salud Niñas y niños de 0 a 9 años.
3. Evalúa laagudeza visual y auditiva.
4. Detecta otros trastornos que limiten el desarrollo y el aprendizaje.
5. Identifica problemas posturales.
6. Promueve la salud bucal.
7. Actualiza esquema de vacunación. 8. Administra quimioprofilaxis para tuberculosis pulmonar.
9. Brinda orientación nutricional.
10. Promueve la actividad física y la prevención de accidentes.
11. Promueve la higiene personal y familiar.12. Promueve la prevención de violencia familiar y detecta casos.
13. Promueve la prevención de consumo de alcohol y drogas; refiere a Centros Nueva Vida del conadic.




ADOLECENTES DE 10 A 19 AÑOS
1. Entrega y/o actualiza la Cartilla Nacional de Salud Adolescentes de 10 a 19 años; revisa esquema de vacunación y, si corresponde, aplica biológico.
2. Realiza exploración física completa.
3....