expediente clinico

Expediente Clínico
-el estomatólogo es el responsable de elaborar el expediente clínico, que debe expresarse en lenguaje técnico estomatológico, sin abreviaturas, con letras legibles, sinenmendaduras o tachaduras.
-el expediente clínico debe contar como mínimo con los siguientes documentos:
-identificación del consultorio o unidad
-nombre del estomatólogo
-identificación de la institucióno consultorio específica: nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de residencia
-historia clínica que contenga:
-interrogatorio
-factores de riesgo conforme a características de la zonadonde habita, nivel socioeconómico, accesibilidad a los servicios, de higiene, hábitos bucales y de alimentación
-antecedentes heredofamiliares
-antecedentes personales patológicos
-antecedentespersonales no patológicos
-aparatos y sistemas
-exploración física que consta de cavidad bucal, cabeza, cuello y registros de signos vitales
-Motivo de la consulta
-padecimiento actual
-odontogramainicial, debe referirse a la situación en que la que se presenta el paciente
-odontograma de seguimientos y en el mismo que el final, debe referirse a la situación de alta del paciente
-estudios degabinete y laboratorio (en caso de que se requiera)
-diagnostico
-fecha
-nombre y firma del estomatólogo, del paciente o representante legal del paciente.
-nota de evolución. Se debe elaborar cadavez que se proporcione atención al paciente y consta de fecha y actividad realizada con nombre y firma del estomatólogo, del paciente o representante legal del paciente
-incluir en la historiaclínica: nota de tratamiento e indicaciones estomatológicas, en el caso de medicamentos señale dosis, vía y periodicidad.
-nota de interconsulta (en caso de que se realice), debe elaborarla el estomatólogoy debe constar de:
Nombre a quien se dirige
Criterios de diagnósticos
Estudios de gabinete y laboratorio
Sugerencia de diagnostico y tratamiento
La carta de consentimiento bajo información...