Expediente clinico
Páginas: 12 (2849 palabras)
Publicado: 1 de junio de 2014
Nombre del paciente: Bibiana Márquez Piñero Fecha: 13 de junio 2014 Edad: 30 años Hora: 10:40 amPeso: 68.0 kg Altura: 1.70 metros N° de expediente: 1390977 Semana: 16 degestación. FUR: 21de febrero de 2014 FPP: 28 de noviembre 2014
MOTIVO DE CONSULTA:
Se presenta paciente femenino a consulta en estado de gestación la cual manifiesta dolor agudo de espalda, piernas, e hinchazón de pies ytobillos, mareos, y aumento en la frecuencia urinaria.
EXPLORACION FISICA
Se trata de mujer de 30 años de edad, la cual en este momento se encuentra consciente, tranquila, orientada (tiempo, lugar, espacio) y cooperadora a la exploración e interrogación, además con una buena higiene. Ingresa al servicio de control prenatal por sus propios medios.
CABEZA: Normocefa sin endo ni exostosis,mucosas de coloración normal y bien hidratada, buena coloración de cabello normo implantado y limpio
CARA: Con buena coloración de piel y tegumentos, ojos sin datos de anomalías, motilidad adecuada del globo ocular. No se hallaron alteraciones. Boca y faringe: simetría de labios cuya coloración y estado de superficie es adecuado, cavidad bucal normoconfigurada, limpia sin presencia de caries. Nariz conpresencia de irritación nasal sin detectarse secreciones, fosas nasales y conductos auditivos permeables,
CUELLO: Cilíndrico, normal y sin adenomegalias. Sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones.
TORAX: Normolineo con buena amplexion y amplexacion con campos pulmonares bien ventilados y ruidos cardiacos con buena intensidad y frecuencia,se nota la presencia de glándulas mamarias de tamaños grandes totalmente normal por la gesta del producto.
ADBOMEN: Globoso a expensas de útero gestante con PUVI (producto único vivo), longitudinal cefálico y dorso a la izquierda, además de ruidos peristálticos normales de buena intensidad.
EXTREMIDADES: Anatómicamente íntegros con reflejos osteotendinosos normales, sin datos de edemas peroligera hinchazón en los pies por el peso del producto.
GENITALES: genital aparente a la edad referida, bello de pubis normal, sin salida de material transvaginal. Aumento en la frecuencia urinaria debido a la compresión del útero grávido sobre la vejiga.
RESTO DE LA EXPLORACIÓN: Irrelevante o normal.
Nombre del paciente: Bibiana Márquez Piñero Fecha: 13de junio 2014
SOMATOMETRIA: De la ecografía realizada en la cita médica correspondiente a la semana 16 de gestación se obtuvieron los siguientes datos:
PACIENTE:
FC: 72 latidos por minuto.
FR: 20 respiraciones por minuto
PULSO: 74 por minuto.
TEMPERATURA: 36°
AUMENTO DE PESO APROXIMADO: 3.0 kilogramos
FONDO UTERINO: 17.5 cm
CONTRACCIONES: 0PRESIÓN ARTERIAL: 125/89mm/Hg
BEBE:
Edad Gestacional: 16 semanas.
DBP (Diámetro Biparental): 40
LF (Longitud de Fémur): 27
Peso: 80 gramos
Talla: 12 centímetros
PERIMETRO ABDOMINAL FETAL: 115
FCF (frecuencia cardiaca fetal): 120 latidos por minuto.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
IDX: Paciente con embarazo normo evolutivo de 16 semanas en el segundo trimestre...
MOTIVO DE CONSULTA:
Se presenta paciente femenino a consulta en estado de gestación la cual manifiesta dolor agudo de espalda, piernas, e hinchazón de pies ytobillos, mareos, y aumento en la frecuencia urinaria.
EXPLORACION FISICA
Se trata de mujer de 30 años de edad, la cual en este momento se encuentra consciente, tranquila, orientada (tiempo, lugar, espacio) y cooperadora a la exploración e interrogación, además con una buena higiene. Ingresa al servicio de control prenatal por sus propios medios.
CABEZA: Normocefa sin endo ni exostosis,mucosas de coloración normal y bien hidratada, buena coloración de cabello normo implantado y limpio
CARA: Con buena coloración de piel y tegumentos, ojos sin datos de anomalías, motilidad adecuada del globo ocular. No se hallaron alteraciones. Boca y faringe: simetría de labios cuya coloración y estado de superficie es adecuado, cavidad bucal normoconfigurada, limpia sin presencia de caries. Nariz conpresencia de irritación nasal sin detectarse secreciones, fosas nasales y conductos auditivos permeables,
CUELLO: Cilíndrico, normal y sin adenomegalias. Sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones.
TORAX: Normolineo con buena amplexion y amplexacion con campos pulmonares bien ventilados y ruidos cardiacos con buena intensidad y frecuencia,se nota la presencia de glándulas mamarias de tamaños grandes totalmente normal por la gesta del producto.
ADBOMEN: Globoso a expensas de útero gestante con PUVI (producto único vivo), longitudinal cefálico y dorso a la izquierda, además de ruidos peristálticos normales de buena intensidad.
EXTREMIDADES: Anatómicamente íntegros con reflejos osteotendinosos normales, sin datos de edemas peroligera hinchazón en los pies por el peso del producto.
GENITALES: genital aparente a la edad referida, bello de pubis normal, sin salida de material transvaginal. Aumento en la frecuencia urinaria debido a la compresión del útero grávido sobre la vejiga.
RESTO DE LA EXPLORACIÓN: Irrelevante o normal.
Nombre del paciente: Bibiana Márquez Piñero Fecha: 13de junio 2014
SOMATOMETRIA: De la ecografía realizada en la cita médica correspondiente a la semana 16 de gestación se obtuvieron los siguientes datos:
PACIENTE:
FC: 72 latidos por minuto.
FR: 20 respiraciones por minuto
PULSO: 74 por minuto.
TEMPERATURA: 36°
AUMENTO DE PESO APROXIMADO: 3.0 kilogramos
FONDO UTERINO: 17.5 cm
CONTRACCIONES: 0PRESIÓN ARTERIAL: 125/89mm/Hg
BEBE:
Edad Gestacional: 16 semanas.
DBP (Diámetro Biparental): 40
LF (Longitud de Fémur): 27
Peso: 80 gramos
Talla: 12 centímetros
PERIMETRO ABDOMINAL FETAL: 115
FCF (frecuencia cardiaca fetal): 120 latidos por minuto.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
IDX: Paciente con embarazo normo evolutivo de 16 semanas en el segundo trimestre...
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