Expediente clinico

Expedimiento Clinico
Definicion:
El Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los
cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
OBJETIVOS:
Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios enla elaboración,
integración, uso y archivo del expediente clínico.
CONSIDERACIONES:
Las notas deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra
legible, sin enmendaduras ni tachaduras, y conservarse en buen estado.
ARCHIVO:
Es propiedad del prestador de servicios
Debe conservarse por 5 años
Dar información verbal o escrita
Facilitar a autoridades competentesINFORMACION:
La infomacion se manejara con discreción y confidencialidad
Apegada a criterios científicos y éticos
Se dara a conocer a terceros solo por orden de la autoridad
DATOS GENERAL:
Todo expdiente deberá contener; tipo, nombre, y domiciolio del establecimiento, nombre de la institución. Nombre, edad, sexo y domiciolio del paciente.
Las notas y reportes deberán contener: Nombrecompleto, edad, sexo, no. Cama y expediente, fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora (cedula o matricula)
CONSULTA EXTERNA:
Debera contar con: Historia clínica, interrogatorio, exploración, diagnostico y tratamiento.
Nota de evolución: Cada vez que se revisa al paciente, según su estado, con signos vitales, actualización del cuadro, resultados de estudios y tratamientos,diagnósticos nuevos e indicaciones.
Nota de interconsulta;
La elabora el médico consultado cuando se requiera, con criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias en diagnósticos y tratamientos
Nota de referencia / traslado;
La elabora un médico del establecimiento con copia del resumen que incluya, establecimiento que envía, establecimiento que recibe, resumen clínico que incluye, motivo deenvío, impresión diagnóstica, terapéutica empleada
Nota inicial;
La elabora el médico, con fecha y hora, signos vitales, motivo de consulta, resumen de interrogatorio, e.f., diagnósticos, resultados
de estudios y tratamientos, tratamiento y pronóstico.
URGENCIAS:
Debera contar con: Nota inicial; La elabora el médico, con fecha y hora, signos vitales, motivo de consulta, resumen deinterrogatorio, e.f., diagnósticos, resultados de estudios y tratamientos, tratamiento y pronóstico
Nota de evolución, nota de referencia/traslado
HOSPITALIZACION:
Debera contar con. Nota de ingreso; La elabora el médico que ingresa al paciente, con signos vitales, resumen de interrogatorio, exploración, resultados de estudios, tratamiento y px.
Historia clínica, nota de evolución, nota dereferencia/traslado

Nota pre-operatoria;
La elabora el cirujano que opera con; fecha, diagnóstico, plan quirúrgico, riesgo quirúrgico, plan pre-operatorio y pronóstico.
Nota pre-anestésica, vigilancia y registro;
Según la NOM- para la práctica de la anestesia.
Nota post-operatoria;
La elabora el cirujano que operó al terminar, con resumen de la operación practicada que incluya dx pre, operaciónplaneada, operación realizada, dx post, descripción de la técnica, hallazgos transoperatorios, reporte de gasas y compresas, incidentes y accidentes, sangrado, estudios, personal que intervino, estado del paciente, plan post-operatorio, pronóstico, etc, nombre y firma
Nota de egreso;
La elabora el médico con, fecha ingreso/egreso, motivo, diagnósticos finales, resumen de evolución y estado actual,manejo hospitalario, problemas pendientes, plan y tratamiento,
recomendaciones para vigilancia ambulatoria, factores de
riesgo, pronóstico.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Acto autorizado, Riesgos y beneficios, Libertad prescriptiva, Nombre y firma de testigos
Eventos que lo requieren: Ingreso hospitalario, cirugia mayor, mutilación, necropsia, investigación, anestesia general, salpingoclasia y...