Expedientes.

EXPEDIENTE CLINICO.


NORMAS ADMINISTRATIVAS.






















LIC. DENISSE ULATE RODRIGUEZ.


2011

INTRODUCCIÓN.


Los expedientes de salud contienen la evidencia documental integrada sobre la atención brindada a los usuarios, lo cual, es un documento legal.

Todo personal que tenga contacto con dicho documento debe tener conocimientos básicossobre el uso correcto del mismo, además de las normas administrativas ya que es un registro detallado, por medio de formularios y anotaciones concisas, claras de los cuidados brindados ante
Los antecedentes de la salud del usuario y familia.





















OBJETIVO GENERAL.


Aplicar los conocimientos delexpediente clínico al brindar atención de enfermería.


OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

- Constituir una base de datos para la planeación de la atención de enfermería.

- Mantener un informe de datos para el tratamiento diario y completo del usuario.

- Servir de referencia para investigaciones científicas.

- Mantener un documento legal.

- Servir de fuente estadística.

-Conocer las normas administrativas del expediente clínico.






NORMAS ADMINISTRATIVAS.



-Las regulaciones sobre manejo, trámite, custodia, conservación, de los expedientes los regula la Dirección Médica de cada establecimiento de salud según normas de la C.C.S.S.

-Todo expediente clínico debe mantenerse identificado con nombre, apellidos y cédula de identidad del usuario.-Debe el expediente clínico estar en un lugar protegido siguiendo el orden cronológico establecido.

-Es responsabilidad de todo personal de salud manejar en forma confidencial el expediente clínico

-Toda solicitud de préstamo de expediente para diferentes efectos como investigación, sesiones clínicas, entre otros, requerirá autorización de la Dirección Médica.

-Las anotaciones deben hacersecon tinta negra, en forma legible y en estricto orden cronológico, con la fecha, hora de la anotación indicando el nombre y código del responsable.

-Corresponde al personal de enfermería la responsabilidad de velar porque los reportes de exámenes y otros sean colocados en el expediente mientras éste se encuentre hospitalizado.


Definición de expediente clínico

Es un documento legal quecontiene información sobre cada persona que asiste o permanece en un centro de salud. A la vez es un registro detallado de hechos y cuidados brindados hacia el usuario.

El expediente contiene una descripción escrita, concisa, de los antecedentes de salud del enfermo y su familia, un informe de los hallazgos de la exploración médica, de la sintomatología que presenta mientras se halla enobservación, así como del tratamiento y curso de la enfermedad.

Con frecuencia después de egresado del hospital el usuario debe mantener un control del curso de la enfermedad, en la dependencia que le corresponda.


Utilidad del expediente

Es un documento escrito que contiene una serie de datos acerca del usuario que servirán a los demás profesionales como guía para conocer sus antecedentespersonales, familiares y otros. Este constituye la base del planeamiento de la atención que la enfermedad debe llevar a cabo. En base a ese se pueden elaborar los planes de atención y diagnóstico s de enfermería para su oportuna asistencia.

El expediente sirve de base cuando se realiza una investigación epidemiológica o legal por parte de autoridades respectivas y de otros profesionales.

Seutiliza como fuente estadística para conocer las tasas de nacimientos, defunciones, actas de los usuarios, etc

Sirve como un registro donde consta el tratamiento que se le ha dado a un paciente.

Es un valioso elemento para la enseñanza de profesionales y de estudiantes de diferentes ramas.


Valor ético y legal del expediente

Valor legal

Sirve como prueba ante la corte en los casos...