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CUESTIONARIO PARA SOLICITAR LA VISA
DATOS PERSONALES:
-Apellidos: CUBILLAN FUENMAYOR
-Nombres: BELISES SALVADOR
- Nombres y Apellidos completos tal y como aparece en el pasaporte:
BELISES SALVADOR CUBILLAN FUENMAYOR
-Ha utilizado otros nombres (apellidos de soltera, religiosos, alias?)
NO
- Estado civil (sin importar como aparezca en la cédula de identidad):
- Soltero (a):
- Casado:
-Viudo:
- Divorciado: SOY DIVORCIADO
- Concubinato:
- Unión Libre:
- Fecha de nacimiento: 04-03-1979
- Ciudad de nacimiento: MARACAIBO
- Estado: ZULIA
- País de nacimiento: VENEZUELA
- Nacionalidad: VENEZOLANO
-Mantiene o ha mantenido otra nacionalidad diferente a la que está presentando en esta solicitud? ( NO )
-De ser su respuesta positiva indicar la otra nacionalidad y número delpasaporte. NO APLICA
- Número de Cédula de Identidad Venezolana : obligatorio cédula colombiana o la de Venezuela

V.- 14.658.987
E-


-Dirección de habitación exacta indicando: URBANIZACIÓN DE LA LAGUNITA TERCERA ETAPA CONJUNTO 22 EL RINCON CASA 22-143
- Calle: NO APLICA
- Avenida: 91
- Edificio: NO APLICA
- Casa número: 22-143
- Apartamento número: NO APLICA
- Ciudad: MARACAIBO
-Estado: ZULIA
-Código postal: 4001
-Número de teléfono de habitación: 0261-7788012
-Número de teléfono de trabajo:0261-7154043
-Número de celular:0414-6057013 -0426-5611898
-Correo electrónico: salvadorcubillan@hotmail.com
- tiene hijos? de ser positiva la respuesta responder: si
- Apellidos: CUBILLAN SULBARAN
- Nombres: FABIANA VALENTINA
- Edad: 10 AÑOS
DATOS DEL PASAPORTE :
-Númerode pasaporte: 050557578
-Ciudad de expedición: MARACAIBO
- Estado: ZULIA
- País: VENEZUELA
-Fecha de expedición: 01-10-2011
-Fecha de expiración: 30-09-2016
-Alguna vez ha extraviado su pasaporte? NO
- De ser positiva su respuesta indicar en que año:NO APLICA
- Número del pasaporte extraviado:NO APLICA
- País dónde fue extraviado su pasaporte: NO APLICA
- Explicación breve: NO APLICADATOS DE VIAJE SE DEBE COLOCAR UNA FECHA APROXIMADA OBLIGATORIO:
- Fecha en que estima viajar: 09-08-2013
- Tiempo que estima permanecer? 8 DIAS
- Motivo de viaje? TURISMO Y COMPRAS
- Tiene la cita programada?: NO TODAVIA
- Para que fecha?

- DIRECCIÓN DONDE SE ESTARÁ HOSPEDANDO
- Hotel: HOLYDAY INN SELECT HOTEL
- Dirección: 12125 HIGH TECH AVENUE
- Avenida/ Calle:
- Ciudad: ORLANDO
-Estado: FLORIDA
- Código postal: 32817
-Quién le cubrirá sus gastos? en caso de que sea otra persona indicar los siguientes datos:(no colocar mi papá, mi mamá, mi tío) se necesitan los datos completos.
- Apellidos: NO APLICA
- Nombres: NO APLICA
-Número de teléfono NO APLICA
- Correo electrónico NO APLICA
- Parentesco: NO APLICA
En caso de que la persona que cubre los gastos , no viva conel solicitante ; entonces se necesitan la siguiente información:
- dirección exacta, Av/Calle/Casa/Apartamento NO APLICA
- Ciudad: NO APLICA
- Estado: NO APLICA
- Código postal: NO APLICA
- País: NO APLICA
- Apellidos y nombres y parentesco de las personas que estarán viajando con usted ( no colocar mi mamá, mi papá, mi tía, mi compadre) se necesitan los nombres completos y parentesco:-MARIA ALEJANDRA SULBARAN ROMERO (CONYUGUE)
-FABIANA VALENTINA CUBILLAN SULBARAN (HIJA)

DATOS DE VISITAS ANTERIORES A LOS ESTADOS UNIDOS:
-Fecha de su última visita a los estados unidos: NUNCA HE VIAJADO
- Día:- Mes:- Año:- Tiempo de permanencia: NUNCA HE VIAJADO
-Anote otras visitas realizadas indicando día, mes, año y tiempo de permanencia:
DATOS DE LA VISA ANTERIOR: NO APLICA
-Fecha deotorgamiento de su última visa incluya: NO APLICA
- Día:- Mes:- Año: NO APLICA
- Fecha de vencimiento de su última visa incluya: NO APLICA
- Día:- Mes:- Año: NO APLICA
- Tipo de Visa (B1/B2 , B1, L1, F) etc : NO APLICA
-Número de la visa anterior, aparece en la visa anterior con el nombre de : Control Number ( OBLIGATORIO): NO APLICA
- Está usted solicitando el mismo tipo de visa? NO APLICA...