fianzas






COMPAÑÍA ANÓNIMA
INSCRITA EN EL MINISTERIO DE FINANZAS CON EL N° 52
R.I.F. NO J-07001736-8
SOLICITUD DE FIANZA
FECHA


  
  
  
1
Datos de Tomador / Propuesto Asegurado/Afianzado
No de Cédula o Rif.
     
Apellidos Nombres / Razón Social
     
Fecha de Nacimiento
     
Sexo
Estado Civil
     
Nacionalidad
     
Profesión
     

M 
FDirección de habitación
     
Estado
     
Ciudad
     
Teléfono
     
Celular
     
E-mail
     
Ocupación / Actividad Económica
     
Lugar de Trabajo
     Teléfono
     
E-mail
     
Dirección de Trabajo
     
Descripción de la Actividad Económica:
     
Ingreso Promedio Anual.
     

2
Datos del representante legal si se trata dePersona Jurídica/ Afianzado
No de Cédula
     
Apellidos y Nombres
     
Fecha de Nacimiento
     
Sexo
Estado Civil
     
Nacionalidad
     
Profesión
     

M 
F Dirección de Habitación
     
Estado
     
Ciudad
     
Teléfono
     
Celular
     
E-mail
     
Cargo en la Empresa
     
Tiempo en la Empresa
     
Descripción de laActividad Económica:
     
Ingreso Promedio Anual.
     

3
Datos del Contragarante
No de Cédula
     
Apellidos y nombres
     
Fecha de Nacimiento
     
Sexo
Estado Civil     
Nacionalidad
     
Profesión
     

M 
F 



Dirección de Habitación
     
Estado
     
Ciudad
     
Teléfono
     
Celular
     
E-mail
     
Ocupación /Actividad económica
     
Lugar de Trabajo
     
Teléfono
     
E-mail
     
Dirección de Trabajo
     
Descripción de la Actividad Económica:
     
Ingreso Promedio Anual.
     Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante oficio No 3830 de fecha 29 de Abril de 2012 TEC-8000.1/ABR.12

4
Beneficiario/ Propuesto Asegurado (ACREEDOR)
No de...