FICHA CLINICA 4

FICHA CLÍNICA DE SEGUNDO CURSO

Nombre del Paciente:

Lugar y fecha de Nacimiento: ______ Edad: __ Sexo: ___Estado Civil:

Ocupación:Residencia actual:

ESTADO GENERAL:
Motivo de consulta:
¿Está en tratamiento médico? ¿Porque?
¿Está tomando medicamentos? __ ¿Qué medicamento? ________Antecedentes familiares: Padre: Madre:

ANTECEDENTES SISTÉMICOS:
¿Sufre de hemorragias? ¿Con que frecuencia?
¿Tiene algún tipo de alergia? ¿Tolera bien los antibióticos?
¿Presentatemperatura alta? NO ¿Padece de diarrea prolongada? SI NO

ESTADO BUCAL: (Encerrar en un círculo)
¿Está en tratamiento dental? SI NO ¿Por qué?
¿Recibió Flúor en el pasado? SI NO ¿Cómoqué? Gotas Tabletas Aplicaciones tópicas
¿Le sangran las encías? SI NO ¿Desde cuándo?
¿Sufre hemorragias después de las extracciones? SINO

INDICE DE CARIES DENTAL:





= %



PERMANENTES ESTADO DIENTES TEMPORARIOS
0 = Sano A = Sano
1 = Cariado B = Cariado
2 = ObturadoC = Obturado y cariado
3 = Obturado y cariado D = Obturado no cariado
4 = Ausente por Caries E = Ausente por caries
5 = Ausente por otra razón F =Sellante, barniz cavitario
6 = Sellante, Barniz cavitario G = Corona especial
7 = Prótesis fija (puente o corona)
8 = No erupcionado
9 = Pieza entratamiento


HISTORIAL DE HIGIENE BUCAL: (Encerrar en un círculo)

Usa cepillo dental: SI NO
Usa pasta dental: SI NO
Que técnica decepillado utiliza: Barrido Rotación Combinado
Que tamaño de cepillo usa: Grande Mediano Pequeño
Cuántas veces al día se cepilla: 1 vez 2 veces...