Ficha Clinica Pae
Páginas: 15 (3678 palabras)
Publicado: 3 de mayo de 2012
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PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA 1
Autor: Yocelin Pilar Marín Balcázar
Profesora Guía: Bernardita Pilquinao
Puerto Montt, viernes 06
Mayo del 2011
INDICE
Introducción ……………………………………………… pag. 3
Pauta de Valoración ……………………………………… pag. 4
Historia del problema actual …………………………….. pag.5
Necesidades Biológicas básicas ………………………….. pag. 6 – 17
Diagnósticos de enfermería ……………………………… pag. 18-20
Conclusión ……………………………………………….. pag. 21
Bibliografía y Linkografía ……………………………….. pag. 22
INTRODUCCION
Los trastornos o traumatismos craneales son una causa muy importante de discapacidad, por locual suponen un reto muy especial para el personal de enfermería.
Es importante señalar que casi el 90% de los traumatismos del sistema nervioso se deben a lesiones de la cabeza, y cada año se producen entre 70.000 y 90.000 accidentados que pierden la funcionalidad permanente, 5.000 desarrollan trastornos epilépticos y 2.000 acaba sus vidas en un estado vegetativo permanente.Estas lesiones cefálicas pueden producirse en cualquier momento de la vida y pueden encontrarse en circunstancias muy variadas, por lo cual el personal de enfermería se ve obligado a realizar una valoración correcta y a intervenir cuando sea necesario, ya que estos pacientes requieren una valoración de enfermería continua debido a que su estado varia rápidamente, y el hecho de no realizar unavaloración perspicaz puede significar la diferencia entre la vida y la muerte de estos pacientes.
Por esto es importante para el personal de enfermería realizar una correcta valoración y aplicación del proceso enfermero. A continuación se presenta la pauta de valoración clínica de un paciente con un Traumatismo Encéfalo Craneano.PAUTA DE VALORACION
ANTECEDENTES PERSONALES:
▪ Nombre: J. E. G. M
▪ Fecha de nacimiento: 12/02/1946
▪ Edad: 65 años
▪ Sexo: Masculino
▪ Nacionalidad: Chileno
▪ Domicilio: Pargua
▪ Comuna: Puerto Montt
▪ Provincia: Llanquihue
▪ Región: X de los Lagos
DATOS DE HOSPITALIZACIÓN:
▪ Diagnostico médico: TEC moderado,hemiplejia secundaria, fractura parietal-temporal-peñasco izquierdo, neumonía aspirativa.
▪ Nombre del médico tratante: Dr. Cerda
▪ Fecha de ingreso: 03/05/2011
▪ Servicio: Neurocirugía/ Neurología
▪ Sala: B
▪ Numero de ficha: 593192
▪ Fecha de valoración: 02 – 05 de mayo
▪ Hora de valoración: 8:00 a.m – 11:45 a.m
HISTORIA DEL PROBLEMAACTUAL
El paciente J.E.G.M es derivado de Pargua el 26/03/11 por agresión de terceros, bajo estado de ebriedad recibe golpe con objeto contuso en hemicránea izquierdo, ingresa al servicio de Urgencia del HOSBA de Pto.Montt con halito etílico, sopor superficial, hemiplejia derecha, pupilas isocóricas y foto reactivas, con otorragia izquierda. Se realiza TAC cerebral, el cual esevaluado por el neurocirujano quien indica: Fractura parietal izquierda, HSD parietal izquierdo, silviana-peritroncal, Fractura temporal y de peñasco izquierdo. Ingresa a pabellón donde se le realiza una craneotomía, evacuación HED y se deja con drenaje Jackson. Posteriormente se ingresa al paciente J.E.G.M a UCI y el 27/03/11 se traslada al servicio de Neurocirugía a post.operado, vigil, concentradoal medio, normotenso, afebril, posteriormente se retira drenaje Jackson.
El 31/03/11 el paciente presenta una caída de glasgow a 8, desatura 50 %, polipneico, con T° axilar de 37,6°C y es trasladado a UCI por eventual requerimiento de VM, durante su hospitalización evoluciona febril, se maneja con antibióticos biasociados (ceftriazona + clindamicina) por sospecha de sepsis con foco...
PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA 1
Autor: Yocelin Pilar Marín Balcázar
Profesora Guía: Bernardita Pilquinao
Puerto Montt, viernes 06
Mayo del 2011
INDICE
Introducción ……………………………………………… pag. 3
Pauta de Valoración ……………………………………… pag. 4
Historia del problema actual …………………………….. pag.5
Necesidades Biológicas básicas ………………………….. pag. 6 – 17
Diagnósticos de enfermería ……………………………… pag. 18-20
Conclusión ……………………………………………….. pag. 21
Bibliografía y Linkografía ……………………………….. pag. 22
INTRODUCCION
Los trastornos o traumatismos craneales son una causa muy importante de discapacidad, por locual suponen un reto muy especial para el personal de enfermería.
Es importante señalar que casi el 90% de los traumatismos del sistema nervioso se deben a lesiones de la cabeza, y cada año se producen entre 70.000 y 90.000 accidentados que pierden la funcionalidad permanente, 5.000 desarrollan trastornos epilépticos y 2.000 acaba sus vidas en un estado vegetativo permanente.Estas lesiones cefálicas pueden producirse en cualquier momento de la vida y pueden encontrarse en circunstancias muy variadas, por lo cual el personal de enfermería se ve obligado a realizar una valoración correcta y a intervenir cuando sea necesario, ya que estos pacientes requieren una valoración de enfermería continua debido a que su estado varia rápidamente, y el hecho de no realizar unavaloración perspicaz puede significar la diferencia entre la vida y la muerte de estos pacientes.
Por esto es importante para el personal de enfermería realizar una correcta valoración y aplicación del proceso enfermero. A continuación se presenta la pauta de valoración clínica de un paciente con un Traumatismo Encéfalo Craneano.PAUTA DE VALORACION
ANTECEDENTES PERSONALES:
▪ Nombre: J. E. G. M
▪ Fecha de nacimiento: 12/02/1946
▪ Edad: 65 años
▪ Sexo: Masculino
▪ Nacionalidad: Chileno
▪ Domicilio: Pargua
▪ Comuna: Puerto Montt
▪ Provincia: Llanquihue
▪ Región: X de los Lagos
DATOS DE HOSPITALIZACIÓN:
▪ Diagnostico médico: TEC moderado,hemiplejia secundaria, fractura parietal-temporal-peñasco izquierdo, neumonía aspirativa.
▪ Nombre del médico tratante: Dr. Cerda
▪ Fecha de ingreso: 03/05/2011
▪ Servicio: Neurocirugía/ Neurología
▪ Sala: B
▪ Numero de ficha: 593192
▪ Fecha de valoración: 02 – 05 de mayo
▪ Hora de valoración: 8:00 a.m – 11:45 a.m
HISTORIA DEL PROBLEMAACTUAL
El paciente J.E.G.M es derivado de Pargua el 26/03/11 por agresión de terceros, bajo estado de ebriedad recibe golpe con objeto contuso en hemicránea izquierdo, ingresa al servicio de Urgencia del HOSBA de Pto.Montt con halito etílico, sopor superficial, hemiplejia derecha, pupilas isocóricas y foto reactivas, con otorragia izquierda. Se realiza TAC cerebral, el cual esevaluado por el neurocirujano quien indica: Fractura parietal izquierda, HSD parietal izquierdo, silviana-peritroncal, Fractura temporal y de peñasco izquierdo. Ingresa a pabellón donde se le realiza una craneotomía, evacuación HED y se deja con drenaje Jackson. Posteriormente se ingresa al paciente J.E.G.M a UCI y el 27/03/11 se traslada al servicio de Neurocirugía a post.operado, vigil, concentradoal medio, normotenso, afebril, posteriormente se retira drenaje Jackson.
El 31/03/11 el paciente presenta una caída de glasgow a 8, desatura 50 %, polipneico, con T° axilar de 37,6°C y es trasladado a UCI por eventual requerimiento de VM, durante su hospitalización evoluciona febril, se maneja con antibióticos biasociados (ceftriazona + clindamicina) por sospecha de sepsis con foco...
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