Ficha Clinica

HISTORIA CLÍNICA

I. INTERROGATORIO.

1.- FICHA CLÍNICA.

Nombre: Daniel Camacho González . Edad: 20 años.
Sexo: Masculino. Religión: Católico.
Estado civil: Soltero. Ocupación: estudiante.Lugar de nacimiento: San Cristobal de Las Casas, Chiapas.
Lugar de residencia: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.
Domicilio: Calle Brasil # 14, Colonia Las Palmas.
Teléfono: 62- 2 69 98

Familiarresponsable: Mario Fernando Camacho Rodriguez.
Parentesco: padre.

INTERROGATORIO DIRECTO.

2.- MOTIVO DE CONSULTA.
tos seca, cefalea, temperatura. , mialgias de miembros

3.- EVOLUCION.
Pacientemasculino de 20 años de edad que acude a consulta por presentar el día de ayer tos seca, cefalea, rinorrea hialina. El día de hoy se agrega fiebre de 39 °C, la cual no sede con medios físicos,cefalea intensa, holocraneana, de tipo pulsátil, artralgias, mialgias de miembros torácicos y pélvicos, coriza y odinofagia. Niega automedicación.

4.- ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES.
Madre: de 48años de edad aparentemente sana.
Padre: de 50 años, hipertensión arterial de años de evolución en tratamiento.
Hermanos: (1):14 años aparentemente sana.
Abuelo materno: 78 años de edad, DiabetesMellitus Tipo 2 de 20 años de evolución en tratamiento

Antecedentes personales no patológicos:
Habitación: habita casa propia, de concreto, la cual cuenta con todos los servicios de urbanización,convive con 3 personas, cuenta con 3 dormitorios, sin hacinamiento, baño intradomiciliario. Zoonosis negativo.
Alimentación: a base de 3 a 4 comidas al día adecuada cantidad y calidad, ingesta delíquidos 1 ½ litros de agua aproximadamente. Niega alergia a alimentos.
Higiene: baño y cambio de ropa diario, aseo dental 3 veces al día.
Inmunizaciones: aparentemente completo.
Antecedentes personalespatológicos:
Refiere varicela a los 6 años de edad, parotiditis a los 9 años de edad sin secuelas.
Niega antecedentes patológicos de importancia.
Niega hospitalizaciones previas, antecedentes...