Ficha De Inscripcion Estancias Infantiles Sedesol

FICHA DE INSCRIPCION
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ESTANCIA INFANTIL: | | |
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(foto tamaño infantil reciente) | (foto tamaño infantil reciente) | (foto tamaño infantil reciente) | (foto tamaño infantil reciente) |(foto tamaño infantil reciente) | (foto tamaño infantil reciente) |
Niño | Madre | Padre | 1ª persona autorizada | 2ª persona autorizada | 3ª persona autorizada |
A) DATOS DEL NIÑO |
NOMBRE: || | |
FECHA DE INGRESO | FECHA DE NACIMIENTO: |
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EDAD: | SEXO: | TIPO SANGUINEO: |
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SERVICIO MEDICO (N° DE CEDULA, VIGENCIA, TEC.) |
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B) DATOS DE LA MADRE |NOMBRE: |
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OCUPACION: | CENTRO DE TRABAJO Y TELEFONO: |
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DOMICILIO PARTICULAR: | TELEFONO PARTICULAR: |
| OTROS TELEFONOS: |
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C) DATOS DEL PADRE |
NOMBRE: |
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OCUPACION:| CENTRO DE TRABAJO Y TELEFONO: |
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DOMICILIO PARTICULAR: | TELEFONO PARTICULAR: |
| OTROS TELEFONOS: |

D) DATOS DE LA 1ª PERSONA AUTORIZADA |
NOMBRE: |
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PARENTESCO: | EDAD: ||
OCUPACION: | CENTRO DE TRABAJO Y TELEFONO: |
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DOMICILIO PARTICULAR: | TELEFONO PARTICULAR: |
| OTROS TELEFONOS: |
E) DATOS DE LA 2ª PERSONA AUTORIZADA |
NOMBRE: |
|PARENTESCO: | EDAD: |
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OCUPACION: | CENTRO DE TRABAJO Y TELEFONO: |
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DOMICILIO PARTICULAR: | TELEFONO PARTICULAR: |
| OTROS TELEFONOS: |
F) DATOS DE LA 3ª PERSONA AUTORIZADA |
NOMBRE: ||
PARENTESCO: | EDAD: |
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OCUPACION: | CENTRO DE TRABAJO Y TELEFONO: |
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DOMICILIO PARTICULAR: | TELEFONO PARTICULAR: |
| OTROS TELEFONOS: |

FIRMA DE AUTORIZACION DE LAMADRE: | FIRMA DE AUTORIZACION DEL PADRE: |
OBSERVACIONES: |

FECHA:__________________________________________

ME COMPROMETO A ACTUALIZAR Y DAR DATOS VERIDICOS QUE FACILITEN EL LLENADODE LA PRESENTE, AL MISMO TEIMPO ESTOY CONSIENTE DE LOS RIESGOS Y SITUACIONES QUE PUDIERA PRESENTAR MI HIJO DENTRO DE LA INSTITUCION, REPARANDO CUALQUIER DAÑO QUE ESTE OCASIONE Y ESTAR AL PENDIENTE...