fol actividades

   


UD2. La documentació
sanitària i la història
clínica.
1. Estructura bàsica d'un document a l'àmbit sanitari:!

2!

2. Tipus de documents a l'àmbit sanitari!

2!

3. Documentació no sanitària!

4!

4. Documentació Sanitària No Clínica!

5!

4.1. Documents intrahospitalaris!

5!

4.2. Documents extrahospitalaris!

7!

4.3. Documents intercentres!

11!

5.Documentació Sanitària Clínica!

12!

5.1. Registres mèdics!

12!

5.2. Registres d'infermeria!

21!

5.3. Altres registres !

22!

6. La història Clínica:!

23!

6.1 Història clínica. Introducció.!

23!

Breu introducció històrica.!

23!

Definició d'història clínica:!

23!

Models!

24!

Característiques!

27!

Funcions!

27!

Tipus!

27!

Contingut!27!

Especificació i ordenament dels documents!

28!

Normativa legal!

32!

UD2. La documentació sanitària i la història clínica.



!1



b) Identificació de la unitat assistencial i/o servei on s'ha produït l'alta.
UD2. La documentació sanitària i la història clínica.



!19

C2  Definició  i  t,actament  de  la  documentació  sanitària    

CFGS  Documentació Sanitària  

c) Identificació del facultatiu responsable de l'alta.
3.2 Dades d'identificació del pacient:
a) Nom i cognoms.
b) Número d'història clínica.
c) Data de naixement.
d) Sexe.
e) Residència habitual.
3.3 Dades referides al procés assistencial:
a) Data d'admissió.
b) Data d'alta.
c) Motiu d'ingrés.
d) Estat en el moment de l'alta.
e) Destinació.
f) Diagnòstic principal.S'entén com a tal aquella afecció que després de l'estudi pertinent es considera la causa
principal de l'ingrés del pacient al centre, segons el criteri facultatiu.
g) Altres diagnòstics, si s'escau.
S'inclouran aquí les afeccions o complicacions presentades pel pacient durant la seva
estada al centre o establiment sanitari, principalment les que han tingut relació amb el
tipus de tractamentrebut i la durada total de l'estada.
h) Procediments quirúrgics i/o obstètrics.
En els casos de part, caldrà especificar el pes, el sexe i l'estat vital de cadascun dels nadons. No s'entendrà com a pacient el nadó sa.
En cas de mort del producte de la concepció es diferenciaran les morts fetals (anteriors
al part), les intrapartum i les postnatals (dins la primera setmana de vida).
i) Altresprocediments significatius, si s'escau.
j) Després de totes les dades anteriorment detallades, haurà de figurar-hi el resum clínic habitual amb indicació de les dades més significatives sobre antecedents, exploració
física, exploracions complementàries, curs clínic i recomanacions terapèutiques a seguir
per part del pacient.
Dins d'aquest apartat, si s'escau, s'hauran de fer constar elfacultatiu i/o el servei que
tindran cura del seguiment mèdic del pacient.

!

Aquesta ordre, que regula l’obligatorietat de l’informe d’alta per a tots els pacients ingressats que siguin donats d’alta i produeixin almenys una estada, especifica que:
Article 2
2.1 Aquest informe d'alta ha de ser lliurat en mà al pacient mateix, a un familiar o tutor legal, si s'escau, a
criteri del facultatiuresponsable de l'alta, en el moment de produir-se aquesta.
2.2 Un exemplar de l'informe d'alta hospitalària ha de quedar arxivat en el centre o establiment sanitari que
garantitzarà la confidencialitat de les dades que conté.

!

Imprès d'altes voluntàries !
Amb aquest document, el pacient o algun responsable legal deixa constància de la decisió
de marxar de l’hospital, en contra de l’opiniódels metges que atenen al pacient.

UD2. La documentació sanitària i la història clínica.



!20

C2  Definició  i  t,actament  de  la  documentació  sanitària    

CFGS  Documentació  Sanitària  

Amb aquesta acció s’assumeixen les conseqüències que es puguin derivar d’aquest fet.

!

Ha de ser signat de manera llegible per l’interessat i anotar el DNI d’aquesta persona....