Forma Po5

SOLICITU
UD DE PAS
SAPORTE ORDINAR
RIO
MEXICA
ANO (OP5
5) 
 
 
ación:  
  Primerra vez:                                       Renova
Por mutilación  
                                      Con Pasaporte:   
o destrucción: 
                 Porr extravío:      
   
Por autorización
n 
   
                 Porr robo:            

 
 
 

Un año (para niños de 0 ‐3/ proteccióón): 
 

Tres año
os: NÚMER
RO DE SOLICITUD 

 

Seis año
os:

Judicial: 

 

OBSERV
VACIONES 

Vigencia:

citud lea detenidam
mente su contenid
do.
Antes de llenarr la presente solic

Anote loss datos solicitadoss o cruce en cada
a caso el cuadro correspondiente,
c
r
respetando
los espacios delimitado
os, sobre todo loss campos destinad
dos a las firmas.
La prese
ente solicitud de
eberá ser llenada con tinta negra yletra de molde
e.

LUGAR Y FE
ECHA: CALÉXICO
O, CALIFORNIA
A, E.U.A.
1. NÚME
ERO DE PASAP
PORTE ANTERIO
OR (renovación).
1.
2.
3.
LLIDO PATERNO
O
3. APEL

.

2. C.U.R.P. (Clave Única de Registro de Población)

4. APEL
LLIDO MATERNO

BRE (S)
5. NOMB

6. FECH
HA DE NACIMIE
ENTO (dd / mm / aaaa)
a

7. SEXO/GÉNERO
O
Mascculino 

8. NACIDO EN:
do
a) Estad

día

mes

Femen
nino 

año

b) Municipio y Ciuddad

CAM
MPOS DE CONTRO
OL

 

       RECEPCIÓN 
9. IDENT
TIFICACIÓN QU
UE PRESENTA:

 
 
 
 
 
 
 

No.:

            REEVISIÓN 

 Calle o Aveenida 

 

 

Número 

Apt. – Spc.

 
  Población –– Ciudad y Municipio 
 

Colonia o Fraccionamiento

  Estado 

     Código Postal 

 
 

País

        IMPRESIÓN 
      Y ENSSAMBLE 

 
 

 
 
 

 
os:   Particular: (                ) 
Teléfono

 Celuular: (                )

  AUTORIZACIÓN 
  Y CONTROL DE 
            CA
ALIDAD 

Trabajo: (               ) 

  

 
 

 Nom
mbre: 

 
 
 

11. EN CA
ASO DE ACCIDENTTE O FALLECIMIENTTO AVISAR A:  
 
 

DIGITALIZACIÓN 

Abuelo            Conocido            C
Cónyuge             Hermmano(a)            Hijo (aa)            Madre            Padre            Primo((a)             Sobrino(a)             Tío(a) 

 
 
 
 

 
 

CON DOM
MICILIO EN:   

 

        CAPTTURA Y 
    VERIFICACIÓN 
           DEE DATOS 

 

 

USO EXCLUSIVO DE S.R.E.

 
 
 

10. DOM
MICILIO ACTUA
AL:

 

               TELÉFONO:   (          ) 

 

            EN
NTREGA 

 

Dado quee la información contenida en la pre
esente solicitud ess confidencial de conformidad con lo
o dispuesto por los artículos 18 y 19
9 de la 
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la innformación Públicca Gubernamentall, manifiesto que SSí          No         oto
orgo mi consentim
miento 
difusión o distribucción en caso de  se
er solicitad al amp
paro del referido ordenamiento legal. 
para su d
 

Así mism
mo, declaro bajo prrotesta de decir ve
erdad y apercibido
o de las penas en  que incurren las p
personas que decllaran con falsedad
d ante 
una  auto
oridad  distinta  de  la  judicial,  en  los  términos  de  lo dispuesto  por  el  artículo  247,  fraccción  I  del  Código
o  Penal  Federal,  que 
q la 
informacción asentada en la presente solicitu
ud es correcta y co
oncuerda con los  documentos que  se anexan a la misma, y quedo enterado 
de los térrminos, condiciones y plazos de este
e trámite por lo qu
ue no tengo duda alguna y estoy conforme con ello.
 

     FIRMA
A DE CONFORMIDA
AD CON LOS DATOOS 
                CONTENIDOS EN EL PASAPORTE   
 
                               AL RECIBIIRLO   
 
 
 
 
 
HUELLASS DIGITALES 

 
 

 
 

        FIRMA DEL SOLICITANTE 
              (cuando se lo iindiquen)

              ÍNDICE IZQUIERDO                       ÍNDICE IZQ
QUIERDO                       ÍNDICE IZQUIERDO
O                  ÍÍNDICE DERECHO                            ÍNDICE DERECHO                           ÍNDICE DERECH
HO 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ESTE FORMA
MATO ESTA LIBRE DE REP
PRODUCCIÓN 

 

 

 

 

 

                   Abril 2011 

12.  OCUPACIÓN O PROFESIÓN

13. ESCOLARIDAD – ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS TERMINADOS

15. OBTUVO LA CIUDADANÍA o NATURALIZACIÓN DE OTRO PAÍS?

SI...