Formato de encuesta de satisfaccion PAT CURN IIP 2015

FORMATO de Encuesta de satisfacción y tolerancia en pacientes con insuficiencia venosa de las perforantes sometidos a tratamiento con escleroterapia

Variables generales
Edad
SexoProcedencia (área rural o urbana)
Diagnostico (Insuficiencia venosa superficial, profunda o mixta)
Tiempo de evolución desde el diagnóstico hasta el procedimiento
Numero de perforantescomprometidas (1,2 ,3 etc)
Método de escleroterapia utilizada (Espuma o liquido)

Efecto adverso
Durante el procedimiento:
1. ¿Presento usted dolor durante el procedimiento? (SI, NO)
2. Sipresento dolor, en cuanto lo clasificaría del 1 al 10
3. Presento usted algún tipo de inflamación en la zona durante el procediendo? (SI, NO)
4. Presento usted alguna reacción alérgicalocal o sistémica durante el procedimiento? (SI, NO)
Después del procedimiento:
5. Presento usted algún tipo de limitación para deambular después del procedimiento? (SI, NO)
6. En casode ser así, por cuanto tiempo fue? (1 día, 2 días etc)
7. Presento usted algún tipo dolor después del procediendo? (SI, NO)
8. Tubo la necesidad de tomar analgésicos de venta libredebido al dolor? (SI, NO)
9. Presento usted algún tipo de cambio en la coloración de la piel después del procedimiento?
10. (SI, NO)
11. Presento usted alguna pequeñas úlceras en la zonainyectada? (SI, NO)
12. Presento usted picor alrededor de las zonas inyectadas? (SI, NO)




Encuesta de satisfacción:
13. Cree usted que fue bien informado acerca del procedimiento ysus posibles complicaciones?
14. (SI, NO)
15. Cree usted que el procedimiento fue realizado por un personal calificado? (SI, NO)
16. Cómo calificaría usted el entorno donde se lerealizo el procedimiento? (AGRADABLE, DESAGRADABLE)
17. ¿Está usted satisfecho con los resultados del tratamiento? (SI, NO)
18. Si fuese necesario, repetiría el procedimiento? (SI, NO)