Formato De Historia Clinica

Formato de historia clínica
Fecha:
Datos generales:
* Nombre:
* Sexo:
* Edad:
Si es menor de edad se hacen preguntas acerca de los padres (nombre, edad, estado civil, profesiónocupación, escolaridad)
* Estado civil
1. Soltero (a):
2.1 lugar que ocupa en la familia:
2.2 hijos: edad, escolaridad, sexo
2. Casado (a):
3.3 nombre del cónyuge:3.4 profesión:
3.5 escolaridad:
3.6 ocupación:
3.7 edad:
3.8 hijos: edad, sexo, escolaridad
3. Unión libre:
4.9 3.1 nombre del cónyuge:
4.10profesión:
4.11 escolaridad:
4.12 ocupación:
4.13 edad:
4.14 hijos: edad, sexo, escolaridad
4. Viudo – divorciado, otros:
5.15 pareja actual:
5.16 hijos: conquien viven los hijos
* Lugar de origen:
* Escolaridad
* Profesión
* Ocupación u oficio:
* Religión:
* Fecha de nacimiento:
* Dirección
* Teléfono: casa:móvil:
* Referencia:

Motivo de consulta:________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Enfermedad actual
Cuando aparecieron los primeros síntomas:
Cuáles fueron los síntomas
Tipo de síntomas
Duración e intensidad
Evolución:
Mejoría.
Ha precisado Asistenciapsiquiátrica previa:
Ha recibido tratamiento farmacológico
Qué tipo de medicamento
Efectos secundarios a causa del medicamento:
¿Cómo era su vida antes de presentarse los síntomas?
¿Le hasucedido algo similar?
Antecedentes personales
Periodo de desarrollo
Infancia:________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adolescencia:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adultez:...