Formato de historia clínica

Historia Clínica

1. Datos de identificación

2. Historia personal. Patrones de crecimiento, desarrollo y maduración.

3. Historia familiar
• Entorno sociocultural. Métodos de crianza, roles,valores, actividades recreativas.
• Vínculos. Quienes conforman la familia, afecto manifiesto hacia cada uno, apego, procesos de identificación.
• Clima emocional y manejo de afectos. Sentimientoshostiles y amorosos, reacciones generalizadas ante situaciones críticas, actitud ante la familia, escuela, religión, sexualidad, diversión, enfermedad.
• Antecedentes heredopatológicos. Enfermedadesfísicas y psíquicas de los padres.

4. Historia escolar – laboral.

5. Historia sexual. Primera información, juegos sexuales,, presencia de eventos aversivos, actividades masturbatorias, como sevive la sexualidad, calidad de la vida sexual, enfermedades venéreas, practicas sexuales atípicas.

6. Estudio de la personalidad. Modo de reaccionar del sujeto ante diversas situaciones.
• Actividadgeneral e intereses
• Rasgos característicos de la personalidad:
 Fluctuaciones emocionales
 Actitud hacia el propio cuerpo
 Confianza en las propias capacidades
 Expresión de la agresión
Desenvolvimiento ante situaciones o personas extrañas
 Manejo de la culpa
 Rigidez o flexibilidad de pensamiento y hábitos
 Actitud ante la autoridad
 Manejo de estrés
 Enfrenta o evade larealidad, con qué mecanismo
• Tipo de relaciones que establece. Hostiles, dependencia, control, sumisión, marcadas por afecto positivo.
• Que experiencias emocionalmente perturbadoras haexperimentado en su vida. Carencia de afecto, fracaso, muerte, accidentes, heridas narcisistas.

7. Examen mental.
• Apariencia general
• Afectividad y estado de ánimo
• Asociación y proceso de pensamiento• Percepción y conciencia
• Lenguaje
• Memoria
• Juicio
• Insight
• Evaluación de las funciones del yo
 Contacto con la realidad (adaptación, prueba, sentido)
 Control de impulsos
...