formato de pago devolución de aportes

SOLICITUD PARA PAGO POR CONCEPTO DE DEVOLUCIÓN DE APORTES
CIUDAD

FECHA

SEÑORES:
EPS

Radicación de SICSO

Atn. Coordinación Nacional de Devolución de Aportes
Bogotá

REF: DEVOLUCION AAPORTANTE Y/O TRANSFERENCIA DE APORTES ENTRE CUENTAS MAESTRAS
RECAUDADORAS DE LAS EPS
Muy cordialmente solicitamos a ustedes se realice la devolución y/o transferencia de los siguientes aportesindicados a
continuación:
TIPO Y # DOC
COTIZANTE O UPC
ADICIONAL

NOMBRES
COMPLETOS

FECHA DE
PAGO
DD/MM/AAAA

PERIODO
SOLICITADO
MM/AAAA

GIRO A
APOR
TANTE
(1)

NÚMERO DEPLANILLA

TRANS
FEREN
CIA A
EPS (2)

NOMBRE DE LA EPS
(3)

(1) Si la solicitud de devolución es para aportante marcar con una X (en la columna GIRO A APORTANTE (1)) en cada registro y no se
debellenar las casillas siguientes.
(2) Si la solicitud de devolución es para EPS marcar con una X (en la columna TRANSFERENCIA A EPS (2)) en cada registro y se debe
diligenciar las casillassiguientes. Esta solicitud sólo aplica para recaudos a partir de Octubre de 2013.
(3) Una vez realizadas las validaciones correspondientes a esta solicitud y de ser procedente la transferencia a otra EPS,dicha
transferencia se ejecutará a la EPS indicada por usted(es) en este formato.

Marque con una X su tipo de solicitud
TIPO DE SOLICITUD
Pago errado por el aportante (Traslados negados,selección errada de la EPS-EPC)

Cotizaciones corresponden a personas fallecidas

Mayor valor pagado

Intereses de mora de cotizaciones

Aporte sin estar obligado

UPC Adicional

Cotizacionescorrespondientes a excedentes del Sistema General de Participaciones SGP
Documentos (copia) solicitados para Transferencia a otra EPS: Cámara de Comercio o RUT (aportante jurídico), Documento deidentidad o
RUT (aportante natural). En el caso de giro a aportante se debe adicionar a los documentos anteriores la certificación bancaria actualizada.

Datos del aportante
Razón Social
Tipo de...