Formato De Reclamo

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Assurant Daños,S.A

SEGURO DE EQUIPOS ELECTRONICOS DE COMUNICACION PLAN DE PROTECCION MOVISTAR
FORMATO DE RECLAMACION

FRTEL-1

INSTRUCCIONES: Complete el presente formulario y adjunte la siguientedocumentación 1.Complete las Secciones 1 y 2 y la Parte de Declaraciones importantes, sin omitir datos, legiblemente, sin tachaduras, ni enmendaduras.

FECHA DE RECLAMO (Dia, Mes, Año) POLIZA CERTIFICADOSECCION 1
NOMBRE Y APELLIDO DEL TITULAR

DATOS TITULARDEL TITULAR DATOS DATOS DEL DEL TITULAR, ADICIONAL O RECLAMANTE
RFC/ CURP FECHA DE NACIMIENTO (Día, mes, Año)

DOMICILIO(CALLE,NUMERO,LOCALIDAD, CP)

DOMICILIO OFICINA (SI ES DIFERENTE) E MAIL

¿HA HECHO USTED ALGUN RECLAMO PREVIO BAJO GARANTIA MOVISTAR? EN CASO AFIRMATIVO, ¿CUANDO? (DIA, MES ,AÑO).

SECCION 2
TIPO DE SINIESTRODATOS DEL TITULAR, DEL SINIESTRO INFORMACION DEL SINIESTRO DATOS DELINFORMACIONADICIONAL O RECLAMANTE TITULAR
ROBO DAÑO ACCIDENTAL

FECHA DE SINIESTRO (Día, Mes, Año)

DATOS DEL EQUIPO

MODELOMARCA IMEI

NUMERO DE TELEFONO DE CELULAR BREVE DESCRIPCION DEL SINIESTRO

1 2
SEXO

M

F
FISICA MORAL

TELÉFONO PARTICULAR TELÉFONO OFICINA

TIPO DE PERSONA

PROFESION U OFICIO SI NOFECHA DE COMPRA DEL EQUIPO (Día, Mes, Año)

SECCION 3

LEY 25.246- RESOLUCION 32/2011 DECLARACION JURADA DOCUMENTACION REQUERIDA

1. Llenar Formato de Reclamación por daño a celulares FRTEL-1.2. Copia de la Identificación Oficial Vigente y con fotografía del Titular Asegurado (Credencial IFE, Pasaporte Vigente, Cédula Profesional o Cartilla). 3. Copia del Comprobante de Domicilio, encaso de que la identificación no contenga domicilio ó no este actualizado. 4. Copia de la ficha de pago del deducible. 5. Original del Acta del Ministerio Público (Sólo en caso de Robo). 6. CURP O RFC,...