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1
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN (*)
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) O DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL

CONSTANCIA DE PAGOS Y RETENCIONESDEL ISR, IVA E IEPS
MES INICIAL MES FINAL

37AP1A04

37-A

EJERCICIO

PERIODO QUE AMPARA LA CONSTANCIA:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TERCERO

2
a. b. TIPO DE DIVIDENDO O UTILIDADDISTRIBUIDO (1)

DIVIDENDOS O UTILIDADES DISTRIBUIDOS
c. MONTO DEL DIVIDENDO O UTILIDAD ACUMULABLE

MONTO DEL DIVIDENDO O UTILIDAD DISTRIBUIDO DOMICILIO DEL SOCIO O ACCIONISTA (Calle, número, códigopostal, entidad federativa)

d. MONTO DEL ISR ACREDITABLE

3
e. PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN MONTO DEL REMANENTE QUE LE f. CORRESPONDE

REMANENTE DISTRIBUIBLE

%

g. IMPUESTO RETENIDO (En sucaso)

4
h. CLAVE DEL PAGO ( 2 ) i. MONTO DEL INTERÉS NOMINAL (3) ESPECIFIQUE TIPO DE PAGO (Sólo si seleccionó la clave del pago G1. Otros)

OTROS PAGOS Y RETENCIONES
PAGOS PROVISIONALESEFECTUADOS POR LA j. FIDUCIARIA (Tratándose de arrendamiento en fideicomiso) k. DEDUCCIONES CORRESPONDIENTES (Tratándose de arrendamiento en fideicomiso)

ISR
MONTO DE LA OPERACIÓN O ACTIVIDAD l. GRAVADA(3) m. MONTO DE LA OPERACIÓN O ACTIVIDAD EXENTA

IVA

IEPS

n. IMPUESTO RETENIDO

5
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S), O DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIALDATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

DATOS DEL RETENEDOR
CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN (*)

APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DEPOBLACIÓN C1. Enajenación de acciones C2. Enajenación de bienes objeto de la LIEPS, a través de mediadores, agentes, representantes, corredores, consignatarios o distribuidores C3. Enajenación de otrosbienes, no consignada en escritura pública D1. Adquisición de desperdicios industriales D2. Adquisición de otros bienes, no consignada en escritura pública E1. Intereses E2. Operaciones financieras...
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