Formato entrevista clinica parejas

EVALUACION CLINICA INICIAL DE PAREJA
I. Datos de identificación:
Nombre del paciente
Sexo________ Edad_________ Raza___________
Profesión_________________________________Religión____________________
Nombre del paciente
Sexo________ Edad_________ Raza___________
Profesión_________________________________ Religión____________________
Estatus de la relación (marque):
ComprometidosCasados Separados Segundas nupcias
Divorciados Cohabitación Relación de pareja
Duración del matrimonio (duración de la relación si no lo están)____________________________________________________________

___
Hijos
Nombre Edad Sexo Vive en casa
1.
2.
3.

II. Problemas (obtener información de ambos)

Cónyuge 1Nombre_____________________
1.- ¿Cuál es el mayor problema?

2. ¿Síntomas?

Cónyuge 2
Nombre: ___________________
1.- ¿Cuál es el mayorproblema?

2. ¿Síntomas?

a. Afectivos
b. Fisiológicos
c. Cognitivos
d. Conductuales
3. ¿Desde cuándo tiene el problema?

4. ¿Problemas pasados similares?

5. ¿Qué pensamiento?

7.¿Imágenes?

8. ¿Alguna situación en que no ocurra?

9. ¿Sabe por qué?

10. ¿Qué ha hecho para remediarlo?

11. ¿Alguna idea de hacerse daño?

12. ¿Alguna idea de dañar a otros?a. Afectivos
b. Fisiológicos
c. Cognitivos
d. Conductuales
3. ¿Desde cuándo tiene el problema?

4. ¿Problemas pasados similares?

5. ¿Qué pensamiento?

7. ¿Imágenes?8. ¿Alguna situación en que no ocurra?

9. ¿Sabe por qué?

10. ¿Qué ha hecho para remediarlo?

11. ¿Alguna idea de hacerse daño?

12. ¿Alguna idea de dañar a otros?13. ¿Quiere cambiar algo de 13. ¿Quiere cambiar algo de
Sus respuestas ahora que su sus respuestas ahora que su
Esposo no está?...