Formato Historia clínica

HISTORIA CLÍNICA


a) FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente:
Género:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Domicilio:
Estado civil:
Escolaridad:
Religión:
Nacionalidad:Ocupación:
Persona responsable del paciente:
Hospital:
Servicio:
Interrogatorio directo o indirecto: Directo
Persona que realizó: Alma Estefanía Meza Carrillo

b) ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESAbuelos paternos:
Abuelos maternos:
Padre:
Madre:
Hermanos:


c) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Origen:
Casa-Habitación:
Higiene personal:
Sueño:
Dieta: carnes rojas /7,Pollo /7, pescado /7, Lácteos /7, verduras /7, fruta /7, cereales /7, agua lts. diario.
Dinámica Familiar:
Actividades recreativas y ejercicio:



d) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSEnfermedades de la infancia:
Crónico degenerativa:
Cirugías:
Hospitalizaciones:
Transfusiones:
Traumatismos craneoencefálicos:
Politraumatismos:
Fracturas:
Alergias:
Toxicomanías:
Drogas:Inmunizaciones:
Medicamentos:

e) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS/ANDROGÉNICOS
Pubarca:
Telarca:
Menarca:
FUM:
IVSA:
G: P: C: A:
No. De parejas sexuales:
Métodosanticonceptivos:
PAP:
Mamografía:
ITS:

f) PADECIMIENTO ACTUAL

g) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
1) Síntomas Generales:
2) Órganos de los sentidos:
3) Cardiovascular:
4) Respiratorio:
5)Genitourinario:
6) Gastrointestinal:
7) Musculoesquelético:
8) Sistema Nervioso Central:
9) Endocrino:

h) EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales y somatometría:
Presión arterial (PA):Temperatura:
Frecuencia respiratoria (FR):
Frecuencia cardiaca (FC):
Peso:
Talla:
IMC:

Habitus Exterior: femenina, de edad aparente a la cronológica, alerta, sin facies característicascomplexión mediana, ubicada en sus tres esferas (tiempo, espacio y persona), postura y actitud libremente elegidas, vestimenta intrahospitalaria, sin olor característico ni movimientos anormales, marcha...