Formato historia clínica

HISTORIA CLINICA



1. Parte descriptiva

a. Ficha de identificación
b. Descripción del (la) paciente
c. Motivo de consulta
d. Historia del padecimiento actual
e. Historia familiar
e. Historia personal
f. Pautas de ajuste durante la vida adulta
g. Enfermedades médicas, psicológicas y/o psiquiátricas


Los puntos a considerar en la parte interpretativa son los siguientes(se desglosará cada uno más adelante):

a. Examen psiquiátrico:
1. Identificación general
2. Examen mental (elementos procesuales)
3. Funciones integrantes (relaciones)
4. Reacción ante las amenazas de desintegración (grado de disfunción)
5. Aspectos principales del desequilibrio presente
6. Diagnóstico, pronóstico y tratamiento (esto se omite si se incluye en lapsicodinamia).

1.- PARTE DESCRIPTIVA.-

A. Identificación del caso.-
1. Nombre
2. Edad y fecha de nacimiento
3. Lugar de nacimiento y nacionalidad
4. Sexo
5. Edo. civil
6. Escolaridad
7. Ocupación
8. Lugar de residencia actual (cd., zona, nivel socioec...)
9. Vive con
10. Fuente de información y grado de confianza que puede darse acerca de los datos obtenidos
11.Fuente de referencia
12. Fecha de primera entrevista
13. Fecha de primera sesión
14. Nombre del (la) terapeuta

B. Descripción del (la) paciente.-
Que refleje una impresión detallada sobre el (la) mismo(a).

C. Motivo de consulta.-
En forma concisa, díganse las circunstancias y razones para que el (la) paciente consulte.

D. Historia del padecimiento actual.-
Aquí se escribe lo queel (la) paciente considera importante. El (la) paciente casi siempre tiene razón, pero no siempre puede ser objetivo(a). Al hacer la historia, deberá tomarse en cuenta que el relato debe hacerse en forma cronológica. La enfermedad actual debe siempre considerar el momento en el cual el (la) paciente es examinado(a).

E. Historia familiar.-
Se anota: Madre.- nombre (ficticio), edad,ocupación... Padre.-... Cada hermano (a).... Abuela... Abuelo (maternos y paternos)... y todo aquel familiar significativo.
Incluye datos concernientes a antecedentes hereditarios, actitudes paternas y maternas, de los hermanos y del acondicionamiento sociológico y cultural de la infancia del (la) paciente.

En este inciso el entrevistador (a) se va a percatar del clima familiar presente, en el momento enque inicia la vida del (la) paciente, así como los antecedentes positivos y negativos de su familia, que van a condicionar la evolución del (la) paciente. Preguntar por antecedentes patológicos en ascendientes y parientes colaterales, principalmente:
Psicopatías, padecimientos específicos, suicidios, abandonos de hogar, infidelidades, actitudes religiosas fanáticas, celos, epilepsias,organizaciones familiares matriarcales o patriarcales, etc. Preguntar por antecedentes no patológicos en ascendientes y colaterales: niveles de cultura, intereses, tipo de vínculos interfamiliares, desplazamientos geográficos de la familia, hábitos, costumbres, etc.

F. Historia personal.-
Periodo de desarrollo.-
1. Historia del parto y embarazo, de los cuales el (la) paciente fue producto.
2.Historia post-natal, hasta la edad de 2 años.
3. Historia de la primera infancia, hasta antes de entrar a la escuela (6 ó 7 años de edad aprox.).
4. Historia de la segunda infancia hasta antes de la adolescencia.
5. Periodo adolescente.

G. Pautas de ajuste durante la vida adulta.-
Estas se van a subdividir según las áreas o situaciones en las que el sujeto funciona y se desarrolla. Así,tenemos:
1. Ajuste familiar:
Relaciones con los padres y hermanos; relaciones entre los padres y entre los padres y hermanos, etc. Se referirán las posibles situaciones que podrían tener influencia en la enfermedad actual, como:
Incomprensión familiar, conflictos entre los parientes, normas morales, sociales, religiosas, etc., que rigen a la familia; sobreprotección, abandono, conflictos...