HISTORIA CL NICA admon

HISTORIA CLÍNICA
1. INTERROGATORIO

Nombre ______________________________________________________Sexo ____Edad: ____Direccion___________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento____________________________________________________
Estado civil___________________________ Teléfono_______________________________
Ocupación ________________Escolaridad ________________________________________
Nombre del Médico Familiar____________________________________________________
Motivo de la consulta_________________________________________________________
2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Viven (si/no)

Madre _______
Padre _______
Hermanos_____
Esposo(a)_____
Hijos_________
Abuelos paternos ______Abuelos maternos______





3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hábitos de Higiene
Baño / semana (No. Veces)
Aseo de manos (No. Veces)
Con qué frecuencia se lava los dientes_____
Utilizaauxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( ) Cuáles__________________________________
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí ( ) No ( )
Cuenta con Cartilla devacunación : Sí ( ) No ( ) Tiene el esquema completo: Sí ( ) No ( )
Especifique cuál falta

Adicciones (Tabaco,alcohol, drogas)

Antecedentes alérgicos
Ha sido hospitalizado Sí ( ) No ( )...