HISTORIA CL NICA psicopedagogia

HISTORIA CLÍNICA
Nombre del niño:____________________________________ Fecha actual: __________
Fecha de nacimiento:________________________________ Edad:____ Sexo: F M
Lugar denacimiento:____________________________________
Dirección:___________________________________________ Teléfono: _____________
Escuela:_________________________________________ Grado escolar: _________Nombre de la madre: ____________________________________ Edad:______
Ocupación: ____________________________Teléfono particular: _______________
Nombre del padre:______________________________________Edad:______
Ocupación:_________________________________ Teléfono particular:______________
Estado civil de los padres:_____________________
Religión de los padres:________________________
Númerode hermanos:________
Nombres: Edades:
______________________________________________ ______________________________________________________ ________
Otros familiares significativos:
Nombres: Relación con el niño: Edad:__________________________ _____________________ ________
__________________________ _____________________ _________

DESARROLLO FÍSICO Y MOTOR
¿A qué edad el niño dijo su primera palabra?________________ ¿Cuál? : ____________
Favor de marcar con una “x” si la conducta se manifiesta o por el contrario, no se manifiesta en el niño.SI NO
Maneja discursos deficientes ________________
Utiliza discursos eficientes y claros _________ ________
Presenta un lenguaje articulado _________ ________
Al hacerle preguntas contesta...