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HISTORIA CLINICA

Ficha de Identificación.

INTERROGATORIO
[ ] Directo [ ] Indirecto

Nombre del paciente:______________________________________________
Domicilio:____________________________________ Tel.:________________
Lugar de nacimiento: ___________________Fecha: dia____mes_____año____
Religión: ______________________ Sexo: M F Edad: ___________
Estadocivil:_______________________________________________________
Lugar de residencia: _____________ Escolaridad:________________________
Religión: ______________________ Ocupación:_________________________Afiliación: _________________ Expediente:_____________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________
Fecha deingreso:______________________________________________
Responsable del paciente:__________________________________________
Domicilio: ___________________________________ Tel.:________________

Persona queinforma:_______________________________________________
Relación:______________ Domicilio:__________________________________
Tel.:_____________________________________________________________

Médico responsable deelaboración:____________________________________
Médico supervisor:_________________________________________________
Servicio que ingresa:_____________________________ Cama:____________
Lugar, fecha y hora dellenado:_______________________________________

Otros/ comentarios:

Antecedentes Heredo Familiares.

Enfermedades cardiacas, enfermedades digestivas, hipertensión, diabetes Mellitus, hiperlipidemias,enfermedades neurológicas, neoplasias, enfermedad psiquiátrica, enfermedades respiratorias, enfermedad reumática, toxicomanías.

Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece:(marcar con x en antecedentes q se encuentren)

Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____...