Formato Historia Clínica

ANÚMERO DE EXPEDIENTE: ________________
FECHA: ____________

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

HISTORIA CLÍNICA

CLINICA:_________________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN |
NOMBRE: |
EDAD: |
SEXO: |
ESCOLARIDAD: |
OCUPACIÓN: |
ESTADO CIVIL: |
RELIGIÓN: |
LUGAR DE ORIGEN: |
LUGAR DE RESIDENCIA: |
TIPODE INTERROGATORIO: |
DIRECCIÓN: |
TEL/LOCAL: |
TEL/CEL: |
ELABORADO POR: |

ACLARAR AL PACIENTE O TUTOR QUE LA INFORMACIÓN VERTIDA EN ESTE DOCUMENTO, ES CONFIDENCIAL

MOTIVO DE LACONSULTA:




ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA |
* MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN: PISO: MUROS TECHO:|
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* HABITACIONES Y DIMENSIONES DIMENSION GENERAL: HACINAMIENTO: |
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# DE HABITACIONES: #DORMITORIOS: DIMENSIONES: |
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SALA: DIMENSIONES: COCINA: DIMENSIONES:|
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COMEDOR: DIMENSIONES: PATIO: DIMENSIONES: |
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BAÑO: DIMENSIONES: SÉPTICO: DIMENSIONES: |
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* VENTILACIÓN: #DE VENTANAS: DIMENSIONES:APERTURA: |
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* FLORA: SI ( ) NO ( ) DENTRO ( ) FUERA ( ) TIPOS: |
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* FAUNA: SI ( ) NO ( ) DENTRO ( ) FUERA ( ) TIPOS: |
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* DISPOSICIÓN DE LABASURA: |
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* SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS: DRENAJE ( ) BAÑO ( ) REGADERA ( ) ELECTICIDAD ( ) |
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OTROS: |
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* SERVICIOSEXTRADOMICILIARIOS : LETRINA ( ) RECOLECCIÓN DE BASURA: |
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CADA CUANTO:________________ OTROS: |

HABITACIÓN PROPIA |
* MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN: PISO: MURO: TECHO:|
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* DIMENSIONES: |
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* VENTILACIÓN: #DE VENTANAS: DIMENSIONES: |
|
* FLORA: SI ( ) NO ( ) DENTRO ( ) FUERA ( ) TIPOS:...