FORMATO PROTOCOLO DE ACTUALIZACION DE FICHA ESCALAFONARIA

ANEXO 04
FORMATO DE ACTUALIZACION DE DATOS
(DECLARACION JURADA – DATOS)

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La UGEL TACNA tomará en cuenta lainformación consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado oconsignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan.

I. DATOS PERSONALES.-

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
ESCOBAR
CARDENAS
MANUEL GUSTAVO
EDADESTADO CIVIL
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
46
CASADO
PAIS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
DIA
MES
AÑO

SOLTERO
PERU
TACNA
TACNA
TACNA
15
04
68
SEXO
DOCUMENTOS
F
M
TIPO DOC
N° DOCUMENTO
COD.MOD.
AUTOGENERADO ESSALUD
IDIOMA
DNI
00486734
1000486734
68041514E0CDM00
ESPAÑOL
PASAPORTE
----------


TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO
TELEFONO FIJO
MOVI / CLARO / OTROS
RPM / RPC / OTROS
DIRECCION DECORREO ELECTRONICO
052-578404
956-335353
956-335353
manuelgustavo.1@hotmail.com
TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA
TELEFONO FIJO
CELULAR
CELULAR
NOMBRE DEL FAMILIAR
0582-578404
------
------
NormaCardenas Saavedra
DOMICILIO RENIEC
DIRECCION
N°
DEPART.
INTERIOR
MZ
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA
VILLA MAGISTERIAL
--
--
--
D
08
--
--
---
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
VILLAMAGISTERIAL
COSTADO PARQUE DEL NIÑO
TACNA
TACNA
TACNA
DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)
DIRECCION
N°
DEPART.
INTERIOR
MZ
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA









NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITOPROVINCIA
DEPARTAMENTO





REGIMEN PENSIONARIO
ONP

NOMBRE DE LA AFP
COD. CUSPP
FECHA DE
INGRESO
SI CAMBIO DE AFP A ONP INDIQUE LA FECHA
AFP

INTEGRA
249411MECOD3

-----
PERSONA CON DISCAPACIDAD (*)
SINO
REGISTRO CONADIS
-------
(*) En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con...