Formato seguro de vida

SOLICITUD INDIVIDUAL SEGURO DE VIDA GRUPO OBLIGATORIO

INGRESO ACTUALIZACIÓN DE DATOS

Personal Asegurable: Personal Activo de la Policía Nacional así: Oficiales, Suboficiales, Nivel Ejecutivo,Agentes, Personal no Uniformado, Alféreces, Cadetes, Alumnos de las escuelas de formación, Auxiliares Bachilleres y Auxiliares regulares de la Policía Nacional.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

CLASEDE VINCULACIÓN:

SUCURSAL:

NÚMERO DE LA PÓLIZA:

DD
TOMADOR:

MM

AAAA

ASEGURADO

ESTATAL

1001408
NIT:

POLICÍA NACIONAL
INFORMACIÓN ASEGURADO PRIMER APELLIDO: DOCUMENTO DEIDENTIDAD: C.C. C.E. No. SEXO: ESTADO CIVIL: F SOLTERO CASADO UNIÓN LIBRE DEPENDENCIA: LUGAR Y FECHA NACIMIENTO: SEGUNDO APELLIDO: LUGAR DE EXPEDICIÓN: PRIMER NOMBRE:

800.141.397-5
SEGUNDO NOMBRE:FECHA DE EXPEDICIÓN:

DD DD MM AAAA
M SEPARADO

MM

AAAA
VIUDO

GRADO:

UNIDAD POLICIAL A LA QUE PERTENECE:

DEPARTAMENTO: DIRECCIÓN DOMICILIO ACTUAL:

MUNICIPIO:

E-MAIL: TELÉFONOMÓVIL: TELÉFONO FIJO:

BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C. DIRECCIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS: CIUDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C. DIRECCIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS:CIUDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C. DIRECCIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS: CIUDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C. DIRECCIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS: CIUDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C. DIRECCIÓN: CIUDAD: C.E.T.I. No. TELÉFONOS: FECHA NACIMIENTO: C.E. T.I. No. TELÉFONOS: AFINIDAD: FECHA NACIMIENTO: C.E. T.I. No. TELÉFONOS: AFINIDAD: FECHA NACIMIENTO: C.E. T.I. No. TELÉFONOS: AFINIDAD: FECHA NACIMIENTO: C.E.T.I. No. TELÉFONOS: AFINIDAD: FECHA NACIMIENTO: AFINIDAD: % DESIGNADO:

DD

MM

AAAA

% DESIGNADO:

DD

MM

AAAA

% DESIGNADO:

DD

MM

AAAA

% DESIGNADO:

DD

MM

AAAA% DESIGNADO:

DD

MM

AAAA

NOTA: EN CASO DE CAMBIAR EL VALOR ASEGURADO, LOS BENEFICIARIOS RECIBIRÁN LA MISMA PROPORCIÓN.
HUELLA INDICE DERECHO

TOTAL DESIGNADO 100%:

PARA USO...