FORMATO UNICO CONOCIMIENTO DE CLIENTE PERSONA NATURAL

LA
CONFIRMACIÓN
Y/O
ACTUALIZACIÓN
DE
LA
INFORMACIÓN SE REALIZA A
TRAVÉS DEL CALL CENTER,
DEJANDO REGISTRO DE VOZ Y
EVIDENCIA DE LA GRABACIÓN
DE LA LLAMADA

FORMATO ÚNICO CONOCIMIENTO DEL
CLIENTE PERSONA NATURAL

SUSCRIPCIÓN

SINIESTROS
LAS PARTES SOMBREADAS SON PARA USO EXCLUSIVO DE LA ASEGURADORA
RAMO

CLASE DE VINCULACIÓN:
TOMADOR

AGENCIA

ASEGURADO

NOMBRE DEL INTERMEDIARIO

FECHA DESOLICITUD

TIPO
AGENTE

CLAVE

DÍA

BENEFICIARIO
GERENCIA DE PROCESOS Y CALIDAD FORMATO ÚNICO CONOCIMIENTO DEL CLIENTE FM-J.04-2 (DOC-03) 29/07/2013 V.4

PÓLIZA No.

CORREDOR

LABORAL

SI USTED ES ASEGURADO, AFIANZADO O BENEFICIARIO ,INDIQUE EL VÍNCULO QUE TIENE CON EL TOMADOR

MES

AÑO

AGENCIA

FAMILIAR

COMERCIAL

SIN VÍNCULO

DATOS DEL TOMADOR
TIPO DE DOCUMENTO
CC

CE

NOMBRE COMPLETO (Apellidos ynombres)

NIT

PASAPORTE

No.

TELÉFONO/CELULAR

DIRECCIÓN

CIUDAD/MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

DATOS SOLICITANTE PERSONA NATURAL (TOMADOR – ASEGURADO - BENEFICIARIO)
TIPO DE DOCUMENTO
CC

CE

TI

LUGAR DE EXPEDICIÓN
PASAPORTE

No.

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DIRECCIÓN DOMICILIO

TELÉFONO DOMICILIO

CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO CELULAR

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

ACTIVIDAD ECONÓMICA

DÍA

MESAÑO

ESTUDIANTE

ASALARIADO

FECHA DE
EXPEDICIÓN

DÍA

MES

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

HORA DE
CONTACTO

CIUDAD/MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

HORA DE
CONTACTO

OTRO TELÉFONO/FIJO/FAX

NACIONALIDAD

SEXO

ESTADO CIVIL

M

SOLTERO

F

SOCIO

VIUDO

CASADO

UNION LIBRE
RENTISTA

PENSIONADO

AÑO

DIVORCIADO
CODIGO CIIU

¿OTRO?

DETALLE:

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA

ÁREA O DEPARTAMENTO

CARGOQUE DESEMPEÑA

DIRECCIÓN OFICINA

TELÉFONO OFICINA / FAX

MUNICIPIO/CIUDAD

MARQUE CON UNA (X), SEGÚN CORRESPONDA. POR SU PERFIL, CARGO O PROFESIÓN:
NO
¿Maneja recursos públicos?
SI
¿Tiene reconocimiento público?
SI
¿Es familiar o asociado de una persona públicamente expuesta SI ( ) NO (

PROFESIÓN U OFICIO

DEPARTAMENTO
CÓDIGO PEPs

¿Ejerce algún grado de poder público?

NO

NO

SI

) en caso dediligenciar SI por favor indique el nombre ____________________________

INFORMACIÓN ADICIONAL PERSONA NATURAL
INGRESO MENSUAL

OTROS INGRESOS MENSUALES
$

$
TOTAL ACTIVOS
$

TOTAL INGRESOS MENSUALES
$

TOTAL EGRESOS MENSUALES
$

TOTAL PASIVOS
$

INDIQUE EL CONCEPTO DE OTROS INGRESOS

ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA?
IMPORTACIONES
OTROEXPORTACIONES

SI

INVERSIONES

NO
TRANSFERENCIAS

PRESTAMOS EN MON. EXTRANJ.

PAGO DE SERVICIOS

¿Es usted sujeto de
obligaciones tributarias en los
Estados Unidos?

DETALLE:

TIPO DE PRODUCTO

NO

SI

IDENTIFICACIÓN DEL
PRODUCTO

ENTIDAD

MONTO

CIUDAD

PAÍS

MONEDA

INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EFECTUADAS
AÑO

RAMO

COMPAÑÍA

VALOR

RECLA.

INDEM.

VIGILADO

SUPERINTENDENCIA FINANCIERA
DE COLOMBIADECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:
1.Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el
Código Penal Colombiano.
2.La información que he suministrado en éste formato es veraz y verificable, y me obligo a confirmar los datos suministrados y anualmente aactualizarla conforme a los
procedimientos que para tal efecto tenga establecidos la Aseguradora Solidaria de Colombia Ltda., Entidad Cooperativa. El incumplimiento de esta obligación faculta a la
Aseguradora, para revocar y/o rescindir unilateralmente el contrato.
3.Los recursos que se deriven del desarrollo de éste contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas oactividades terroristas.
4.Las declaraciones contenidas en éste documento son exactas, completas y verídicas en la forma en que aparecen escritas.
5.Manifiesto que no he sido declarado responsable judicialmente por la comisión de delitos contra la Administración Pública cuya pena sea privativa de la libertad o que
afecten el patrimonio del Estado o por delitos relacionados con la pertenencia,...