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VISITA DOMICILIARIA

CIUDAD: ________________ FECHA: ___________ HORA: _______________________

NOMBRES Y APELLIDOS:____________________________________________________________

_____________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD______________________

DIRECCION: ____________________________________________ TELEFONO:___________________

QUIENRECIBIO LA ENTREVISTA: ___________________________ PARENTESCO_____________

OBJETIVO: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR (los que habitan en la residencia)

| No ORDEN |NOMBRE Y APELLIDO|EDAD |SEXO |PARENTESCO |OCUPACION |
| | | | || |
| | | | | | |
|| | | | | |
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| | | | || |
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MARQUE CON UNA X SEGÚNCORRESPONDA

1. TIPO DE FAMILIA

NUCLEAR ____ EXTENZA ___ UNIFAMILIAR ____ RECONSTRUIDA ____

1.2 RELACIONES ENTRE PERSONAS QUE INTEGRAN EL HOGAR...
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