Formatos_anexo_resolución_jefatural_n _177_2015_ana 1 _2

FORMATO ANEXO 01
SOLICITUD DE INICIO DE TRÁMITE

Señor Administrador Local de Agua
Yo, ……………………………………………………… ……… ………………………….. ……………………………… …………...…
Nombres y Apellidos (Persona Natural o nombre del representante o apoderado):

N° DNI/Nº RUC/Carnet Extranjería………………… ……..… ………..… Nº Teléfono de Residencia: …………………… ...........
Nº Celular…………………… ………. Correo electrónico. ………………..……… ………………………….….…y domiciliado en
………………………………………………………………………………….…………………………… … ………………………….....
Distrito……………………………………… Provincia……………… Departamento ………………………..……………………….
Por derecho propio XX
En representación de ………………………………………………………………………………………………………………….….
Para el quienes intervienen en representación de otra persona natural o jurídica

Ante usted me presento y expongo:
Que, al amparo del D.S. 007-2015-MINAGRI,solicito acogerme a
Regularización de licencia de uso de agua

XX

Formalización de licencia de uso de agua

XX

Para lo cual presento lo siguiente:
1. Copia del Documento de Identidad

XX

2. Copia de poder (cuando se interviene como apoderado o representante)

XX

3. Formato 2: Declaración Jurada

XX

4. Formato 3: Resumen de anexos que acreditan la titularidad o posesión del predio

XX

5.Documentos que acreditan la titularidad o posesión legítima del predio o lugar

XX

6. Formato 4: Resumen de anexos que acreditan el uso del agua público, pacífico y continuo del agua

XX

7. Documentos que acreditan el uso del agua público, pacífico y continuo del agua

XX

8. Formato 5: Memoria Descriptiva para agua superficial

XX

9. Formato 6: Memoria Descriptiva para agua subterránea

XX

10.Autorización o concesión para desarrollar la actividad

XX

11. Acreditación de sistema de medición (agua subterránea)

XX

12. Formato 7: Compromiso de inscripción en Registro de Fuentes de Agua de Consumo Humano

XX

13. Reconocimiento de la organización comunal por la municipalidad Distrital o Provincial

XX

Lugar y fecha:……………………………………….………………………………….

Firma:

……………………………………………

Nombre yApellidos:

……………………………………………………………………………………………….……..…

Nº DNI:

……………………………………

FORMATO ANEXO N° 02
DECLARACIÓN JURADA
Yo,…………………………………………………………………………… ……………… ………., declaro bajo juramento que
hago uso del recurso hídrico ……… …. . .. … ……….… (Superficial o subterránea) de manera pública, pacífica y continua
desde el año………..., con fines ……………….…………(Poblacional/Productivo), sin contar con derecho de usode agua, bajo
las siguientes consideraciones:
I.

INFORMACIÓN DEL LUGAR DEL USO DE AGUA Y DE LA FUENTE DE AGUA
Nombre del predio o unidad operativa..…………………………………………………………………………………..………
Unidad .Catastral..…………. …………………………………………………………………………………………..………….
Ubicado en el sector ………………………………………………….……….…. Distrito……………………………………
Provincia………………………………………. y Departamento………………………………………….……………………
Junta deUsuarios y Comisión de Usuarios (De ser aplicable)……………………………………………………………..………….

II.

FUENTE DE AGUA Y VOLUMEN UTILIZADO

Agua subterránea XX
Ubicación Política
Nº

Dpto
.

Prov.

Dist.

Sector

Características generales

Lugar de
uso del
agua

Tipo

Profundidad
(m)

Diámetro
(m o pulg)

Tipo de
uso de
agua

Caudal
(l/s)

Régimen de aprovechamiento
h/d

d/m

m/a

Volumen
(m3/año)

h/d: horas pordía;
d/m: días al mes;
m/a: meses al año
Tipo: Tubular, Tajo abierto, Mixto o Galería filtrante.

Agua superficial XX
Tipo y nombre
de la fuente (*)

Ubicación Política de la fuente
Dpto.

Prov.

Dist.

Sector

Lugar de uso
del agua

Tipo de uso
de agua

Caudal
promedio
(m3/s o l/s)

Número de
meses

Volumen
Anual (m3)

(*)Tipo: Río o afluentes, Manantial, Laguna

III.

PROCEDIMIENTOS EN TRÁMITE1. Tiene algún Procedimiento Administrativo Sancionador (PAS) en trámite? …………………..…………...………………
De ser afirmativo, indicar en que dependencia se encuentra actualmente ………………………………………………..
2. Tiene algún procedimiento en trámite sobre otorgamiento de licencia? …………………..………….…………………….
De ser afirmativo, indicar en que dependencia se encuentra actualmente ………………………………………………..
Manifiesto que lo...