Formatos de adicciones méxico

FOLIO SECRETARIA DE SALUD SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ADICCIONES (SISVEA) CUESTIONARIO PARA CENTROS DE TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN Los datos del presente cuestionario son de carácter estrictamente confidencial y sólo serán usados para contribuir a la planeación de programas de prevención y protección de la salud , '$726 '( ,'(17,),&$&,Ï1 Ciudad Nombre del Centro de Tratamiento(Marque con "X" el cuadro con la respuesta correcta y/o escriba la respuesta en la línea). 1. ¿Ha buscado anteriormente apoyo o atención en algún Centro de Tratamiento por el consumo de drogas? 1 Sí 2 No Pase a la preg. 3 2. 3. 5 6 Por indicación en la escuela o el trabajo Otros___________________ Especifique 1. (Anote la respuesta sobre la línea sin ocupar recuadros).
Día

FECHA
Mes Año

Noescriba en esta zona

2. ¿Cuántas veces? _____________________________ 3. ¿En esta ocasión acude a este centro? 1 2 Voluntariamente Por indicación del médico 3 4 Lo llevaron amigos o familiares Por indicación legal

,, &$5$&7(5Ë67,&$6 62&,2'(02*5È),&$6 '(/ 3$&,(17( (Anote la respuesta sobre la línea o marque con "X" la opción correspondiente a la situación del paciente) Lugar de residenciaactual: 4. Estado 5. Municipio 6. Localidad 7. Edad en años cumplidos 8. Sexo 9. Nivel escolar 1 2 3 4 Sin estudios (No sabe leer ni escribir) (pase a la preg. 11) Sin estudios (Sabe leer y escribir) (pase a la preg. 11) Primaria Secundaria 5 6 7 8 Estudios técnicos o comerciales Bachillerato o bachillerato técnico Estudios superiores Estudios de posgrado 10. 11. 3 4 Unión libre Separado (a) 5 6Divorciado (a) Viudo (a) 12. 5 6 7 8 Desempleado (a) (busca empleo) Desocupado (a) ( No busca empleo) El Hogar Pensionado (a) 9. 1 Hombre 2 Mujer 6 7. 8. 4. 5

10. ¿Esos estudios?
1 Los concluyó 2 No los concluyó 3 Los cursa actualmente

11. Estado civil 1 2 Soltero (a) Casado (a)

12. Principal actividad 1 2 3 4 Estudiante de tiempo completo Estudiante con actividad laboral Con actividadlaboral estable (más de 6 meses) Con actividad laboral inestable (menos de 6 meses)

,,, 3$75Ï1 '( &216802 Escriba sobre las líneas su respuesta ó marque con "X" la opción correcta, (Recuerde anotar detalladamente el orden en el que el paciente fue consumiendo cada una de las sustancias)
TIPO DE SUSTANCIA (DROGA)

SUSTANCIA (DROGA) DE INICIO 2ª SUSTANCIA (DROGA) 3ª SUSTANCIA (DROGA) 4ªSUSTANCIA (DROGA) 5ª SUSTANCIA (DROGA) 6ª SUSTANCIA (DROGA) 7ª SUSTANCIA (DROGA) 8ª SUSTANCIA (DROGA) 9ª SUSTANCIA (DROGA) 10ª SUSTANCIA (DROGA)

ALCOHOL Y TABACO TAMBIÉN SON DROGAS

ACTUALMENTE LA CONSUME (Último año)

EDAD EN QUE LA USÓ POR 1ª VEZ

FORMA DE ADMINISTRACIÓN PRINCIPAL

FRECUENCIA DE CONSUMO ACTUAL

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO )250$6'( $'0,1,675$&,Ï1

SUSTANCIA (DROGA) DE IMPACTO
(Es la que motiva el tratamiento)

)5(&8(1&,$
1 2 3 4 5 Diario: Más de 3 veces Diario: De 2 a 3 veces Diario: Una vez De 2 a 3 veces por semana Una vez a la semana 6 7 8 9 10 De 2 a 3 veces por mes Una vez al mes Menos de 1 al mes Ya no la usa Sólo la uso una vez 1 2 3 4

Fumada o inhalada Aspirada (en mucosa nasal) Inyectada Ingerida

5Tópica (cutánea) 6 Aplicada en otras mucosas

24. ¿Alguna vez ha usado sustancias (drogas) inyectadas? 25. ¿Alguna vez ha compartido una jeringa para inyectarse sustancias (drogas)? 26. La última vez que se inyectó sustancias (drogas), ¿Lo hizo con una jeringa que nadie más había usado antes de usted? 27. ¿Consume sustancias (drogas) combinadas? 28. ¿Cuáles principalmente? 29. No quiero que me digael resultado, pero: ¿En los últimos 12 meses, le han hecho la prueba para detectar el virus del SIDA? 30. ¿Sabe el resultado? ,9 ',6321,%,/,'$' '( /$ '52*$ (Marque con "X" la opción correcta)

SI SI SI SI

NO NO NO NO

Pase a la preg 27

Pase a la preg 29

SI SI

NO NO

Pase a la preg 31

31. ¿En que lugar consigue con más frecuencia la sustancia (droga) por la que acude a...