FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Novedad 3.0

Formulario de Novedades de Prestadores
de Servicios de Salud

Ministerio de la Protección Social
República de Colombia

Adoptado mediante circular 000045 de 30 de octubre de 2006
Antes de diligenciar el formulario , por favor lea cuidadosamente el instructivo.

Formulario de distribución gratuita. Prohibida su venta.

v.3.0

Para uso exclusivo de la Entidad Territorialde Salud
1. Código Sede Principal
Dep

Mun

Consecutivo Sede

5. Fecha Novedad
(Año)

2. Fecha Inscripción

01

(Mes)

(Año)

(Mes)

3. No. Radicación

4. Código de Sede

(Día)

Dep

Mun

Consecutivo Sede

6. Entidad que registra
(Día)

A. TIPO DE NOVEDAD
7. Novedad del Prestador
Razón Social

Cambio Domicilio

Representante LegalDisolución/Liquidación

Cambio Gerente

Cierre Entidad

8. Novedad de Sede
Cambio Domicilio

Cambio Director/Gerente

Apertura Sede

Cierre Sede

9. Novedad de Capacidad Instalada
Apertura Camas

Cierre Camas

Apertura Salas

Cierre Salas

Apertura Ambulancias

Cierre Ambulancias

10. Novedad de Servicios
Apertura Servicios

Cierre Definitivo

Cierre Temporal

B. NOVEDADES DELPRESTADOR
11. Nombres y Apellidos del Profesional Independiente o Razón Social de la IPS
12. Sitio Web
Ubicación del Profesional Independiente o de la Sede Administrativa de la IPS
13. Departamento
16. Teléfono

14. Municipio
17. Fax

15. Dirección
18. Correo Electrónico

Representante Legal de la IPS
19. Primer Apellido
20. Segundo Apellido

21. Primer Nombre

23. Tipo Identificación25. Forma de vinculaciòn

CC

24. Número

22. Segundo Nombre

CE

C. DATOS DE LA SEDE DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD QUE PRESENTA LA NOVEDAD
26. Departamento

27. Municipio

28. Centro Poblado

29. Nombre de la Sede
30. Zona
Urbana
Rural
33. Teléfono

31. Barrio

32. Dirección

34. Fax

35. Correo Electrónico

36. Para IPS, Nombre del Director, Gerente oResponsable
37. Horario de Atención
Domingo

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Novedad 3.0

Formulario de Novedades de Prestadores
de Servicios de Salud

Ministerio de la Protección Social
República de Colombia

Adoptado mediante circular 000045 de 30 de octubre de 2006
Antes de diligenciar el formulario , por favor lea cuidadosamente el instructivo.Formulario de distribución gratuita. Prohibida su venta.

v.3.0

Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud
1. Código Sede Principal
Dep

Mun

Consecutivo Sede

5. Fecha Novedad
(Año)

2. Fecha Inscripción

01

(Mes)

(Año)

(Mes)

3. No. Radicación
(Día)

4. Código de Sede
Dep

Mun

Consecutivo Sede

6. Entidad que registra
(Día)

D. NOVEDADES DECAPACIDAD INSTALADA
38. Pediátricas

39. Adultos

40. Obstetricia

41. Cuidado Intermedio Neonatal
44. Cuidado Intensivo Pediátrico

45. Cuidado Intermedio Adulto

46. Cuidado Intensivo Adulto

47. Quemados Adultos

49. Farmacodependencia

50. Salud Mental Psiquiatría

51. Cuidado Agudo Mental
Salas

43. Cuidado Intermedio Pediátrico

48. Quemados Pediátrico

Camas

42.Cuidado Intensivo Neonatal

52. Cuidado Intermedio Mental

53. Salas de Quirófano

54. Salas de Partos

55. Tipo

Ambulancias

Básica

Medicada Terrestre

57. Placa o

56. Modalidad
Aérea

Marítima

Fluvial

58. Año

59. No. Tarjeta

Matrícula

Modelo

Propiedad

Novedad 3.0

Formulario de Novedades de Prestadores
de Servicios de Salud

Ministerio de laProtección Social
República de Colombia

Adoptado mediante circular 000045 de 30 de octubre de 2006
Antes de diligenciar el formulario , por favor lea cuidadosamente el instructivo.

Formulario de distribución gratuita. Prohibida su venta.

v.3.0

Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud
1. Código Sede Principal
Dep

Mun

Consecutivo Sede

5. Fecha Novedad
(Año)

01...