Formulario de inscripción Cruz Blanca

REPÚBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN DE AFILIADOS

POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO
Regional Radicación

Seccional Radicación

Fecha Radicación
D
D
M
M

PARTE I. INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO.NIT. 830.009.783 - 0
www.cruzblanca.com.co

No.

CÓDIGO 023
Fecha de Diligenciamiento
D
D
M
M
A

No. de Radicación
A

A

A

A

A

A

A

Por favor seleccione con una equis (X), el tipo de cotizante que representa

Aprendiz Sena Etapa Productiva

PENSIONADO

INDEPENDIENTE

Empleado

Aprendiz Universitario

Jubilación

Persona Natural

Tipo 42- Pago SoloSalud

Agremiadora

Servidor Público

Practicante

Sustitución

Contratista

Madre/Padre Comunitario Con Administradora

Mutual

Servicio Doméstico

Cooperativas y Precooperativas de Trabajo Asociado

Pensión Compartida

Subsidio de Desempleo

Madre/Padre Comunitario Sin Administradora

Asociación

Aprendiz Sena Etapa Lectiva

Otros:______________________Otros:______________________

Tipo 41- Pago por Tercero

Agrupadora

Otros:______________________

PARTE II. INFORMACIÓN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIÓN DEBE SER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)

1

Tipo
Identificación

Nacionalidad

cc CE PA TI RC CD NUIP MS

Número
Municipio
IdentificaciónExpedición

Fecha
Fecha Afiliación
Expedición
SGSSS
D D MMA A A A D D MMA A A A

Primer Apellido

Segundo Nombre

Primer Nombre

Segundo Apellido

Fecha
Nacimiento
D M M A A A A

Sexo
M F D

COTIZANTE
BENEF.1
BENEF.2
BENEF.3

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIÓN ANTERIOR

EPS
Anterior

Nombre de la Entidad o EPS

de
Movilidad

D D M M AA A A

Si

No

Unificación
del Grupo
Familiar

Fecha de Retiro Excepción Justificación
Sin
Cobertura

Profunda igual
o mayor al 50 %

Grado
Incapacidad
Moderada
15 % al 25 %
Severa
25 % al 50 %

No

Invalidez

Si

Incapacidad
Permanente Parcial

Severa

Leve

Moderada

Sensorial Visual

No

Mental

Si

Sensorial Auditiva

Hijo(a)

Padre / Madre2

Compañero(a)

Tipo de
Origen de la
Grado de
Tipo
Incapacidad
Afiliación Parentesco Discapacidad Discapacidad Discapacidad Permanente Incapacidad

Nuevo en SGSSS
Traslado de EPS
Traslado de
Regimen
Rein greso /
Traslado
Cónyuge

INFORMACIÓN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE

Estado Civil del Cotizante
Soltero

Divorciado

Casado

Viudo

Unión
Libre

IdentificaciónCónyuge

COTIZANTE

Tipo de Identificación Cónyuge

BENEF.1

C.C

BENEF.2
BENEF.3

SI

C.D.
NO

Número de Afiliación
Cónyuge

BENEF.4

DATOS DE UBICACIÓN
Zona
Residencia

Celular
Personal

Correo Electrónico Personal

IPS Atención
Médica

Urbana Rural
COTIZANTE
BENEF.1
BENEF.2
BENEF.3
BENEF.4

OBSERVACIONES
DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad dejuramento
declaro que la información del cotizante y beneficiarios, diligenciada
es real, incluidos los datos relacionados con su EPS anterior y en
constancia firmo a continuación “Decreto 806 Art. 48" y manifiesto
mi voluntad de afiliación a la EPS.

DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo lagravedad de juramento
declaro que los beneficiarios reportados dependen económicamente declaro que llevo conviviendo mas de dos (2) años “Decreto 1703, declaro que la información del cuestionario de salud contiene estado
de mi y en constancia firmo a continuación “Decreto 1703, Art. 3,
Art. 3, Item 2", con:
de salud actual y pasado, los antecedentes familiares y personales
Item 2."
clínicos ,...